Quando è utile la consulenza cardiologica prima dell'intervento?
La consulenza del cardiologo è importante solo se può cambiare il modo in cui si cura il paziente o il programma dell'anestesia e dell'intervento. Per decidere se chiamare il cardiologo, si considerano in ordine:
- La tempistica dell'intervento: se l'intervento è urgente, il paziente va subito in sala operatoria e il cardiologo viene consultato solo per indicazioni sulla terapia medica durante l'intervento.
- Le condizioni cliniche del paziente: se il cuore è instabile, cioè se ci sono problemi recenti o gravi come un infarto recente o valvole molto malate, l'intervento va rimandato e serve una consulenza urgente.
- Il rischio chirurgico: gli interventi sono divisi in basso, medio o alto rischio, in base alla probabilità di problemi cardiaci dopo l'operazione.
- Il rischio cardiologico del paziente: si valuta la situazione del cuore e la capacità fisica del paziente.
Dettagli sulla valutazione
Tempistica
Se l'intervento è urgente, si procede subito. Il cardiologo può dare consigli sulla terapia da seguire durante l'operazione.
Condizioni cliniche
Se il cuore è instabile, per esempio dopo un infarto recente o con valvole gravemente malate, l'intervento va rinviato e serve una valutazione cardiologica urgente.
Rischio chirurgico
Gli interventi sono classificati così:
- Basso rischio: in pazienti stabili, anche se hanno problemi cardiaci, difficilmente serve cambiare la terapia o fare test particolari. Si procede con l'intervento senza modificare le cure in corso.
- Rischio intermedio o alto: serve valutare meglio il cuore del paziente.
Rischio cardiologico
Se il paziente non ha sintomi e ha una buona capacità fisica (per esempio può salire più di un piano di scale o camminare in salita), difficilmente serve una valutazione approfondita prima dell'intervento, anche se l'intervento ha rischio intermedio.
Se invece il paziente non riesce a fare queste attività, è utile una valutazione cardiologica. Il cardiologo considera i seguenti fattori di rischio:
- Malattia coronarica stabile
- Diabete di tipo 1
- Funzione renale ridotta (creatinina clearance < 60 ml/min)
- Storia di insufficienza cardiaca
- Storia di ictus o attacco ischemico transitorio
Più fattori di rischio ci sono, maggiore è la possibilità di problemi cardiaci dopo l'intervento.
Per stimare il rischio si usa un punteggio chiamato Indice di Lee:
- Se non ci sono fattori di rischio e l'intervento è a rischio intermedio, il rischio di complicanze è molto basso e si può procedere.
- Se ci sono fattori di rischio, il cardiologo valuta il rischio e può ottimizzare le terapie, ad esempio con farmaci come ACE-inibitori, beta-bloccanti, aspirina e statine, a seconda della situazione.
I test da sforzo (esercizi per valutare il cuore) sono utili solo in casi selezionati, quando possono cambiare il modo di procedere con l'intervento.
Gestione dei farmaci anticoagulanti
Per i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti orali (come i farmaci antagonisti della vitamina K), le linee guida indicano:
- Interventi a basso rischio di sanguinamento: non sospendere il farmaco, ma ridurre un parametro chiamato INR a 2 prima dell'operazione.
- Interventi a rischio medio o alto: sospendere il farmaco 5 giorni prima e riprenderlo 12-24 ore dopo l'intervento, quando il sanguinamento è controllato.
- Durante la sospensione, può essere necessario un trattamento temporaneo con eparina (un altro tipo di anticoagulante), chiamato "bridging therapy", che viene deciso in base al rischio di trombosi del paziente.
- Se il rischio di trombosi è basso, la "bridging therapy" non è raccomandata.
- Se il rischio è elevato, si usa una dose specifica di eparina, con modalità precise per sospenderla e riprenderla intorno all'intervento.
Gestione dell'aspirina (ASA)
- Nei pazienti con rischio cardiovascolare medio o alto, si consiglia di non sospendere l'aspirina prima dell'intervento, tranne in alcuni tipi di operazioni molto delicate come neurochirurgia, interventi nell'occhio o prostatectomia.
- Nei pazienti con rischio basso, si può sospendere l'aspirina 7-10 giorni prima dell'intervento.
In conclusione
Prima di un intervento chirurgico non cardiaco in pazienti con problemi al cuore, è importante valutare con attenzione la situazione clinica, il tipo di intervento e i rischi cardiaci. La consulenza cardiologica serve soprattutto quando può cambiare le scelte terapeutiche o l'organizzazione dell'intervento. La gestione dei farmaci, in particolare anticoagulanti e aspirina, deve essere pianificata per bilanciare il rischio di sanguinamento e di trombosi, garantendo la massima sicurezza durante e dopo l'operazione.
