Che cosa significa la consulenza cardiologica preoperatoria
La consulenza cardiologica serve solo se può cambiare il modo in cui si prepara o si esegue l'intervento chirurgico. Prima di tutto, si considerano questi aspetti nell'ordine:
- Quando deve essere fatto l'intervento
- Le condizioni generali del paziente
- Il rischio legato all'intervento chirurgico
- Il rischio legato al cuore del paziente
1) La tempistica dell'intervento
Se l'intervento è urgente, il paziente va subito in sala operatoria. Il cardiologo viene consultato solo per suggerire eventuali terapie da fare durante l'operazione.
Se l'intervento non è urgente, si valutano meglio le condizioni del paziente.
2) Le condizioni cliniche del paziente
Se il paziente ha problemi cardiaci instabili, cioè condizioni che possono peggiorare facilmente, l'intervento va rimandato. In questi casi serve una consulenza cardiologica urgente. Esempi di condizioni instabili sono:
- Un infarto recente
- Problemi gravi alle valvole del cuore
- Un intervento recente per aprire le arterie coronarie con rischio di formazione di coaguli se si sospende la terapia antiaggregante
Se il paziente è stabile e l'intervento non è urgente, si passa a valutare il rischio dell'intervento.
3) Il rischio chirurgico
Gli interventi vengono divisi in tre gruppi in base al rischio di infarto o morte entro 30 giorni:
- Basso rischio
- Rischio intermedio
- Alto rischio
Per interventi a basso rischio, se il paziente è stabile, di solito non serve modificare la terapia e si procede con l'operazione programmata.
Se il rischio è intermedio o alto, è importante valutare il rischio cardiaco del paziente.
4) Il rischio cardiologico del paziente
Se il paziente non ha sintomi e ha una buona capacità di svolgere attività fisica (ad esempio salire più di un piano di scale o camminare in salita), spesso non serve fare test aggiuntivi e si può procedere all'intervento senza sospendere le terapie in corso.
Se il paziente ha una capacità fisica limitata (non riesce a fare attività equivalenti a 4 METs, cioè 4 unità di energia), è importante fare una valutazione cardiologica prima dell'intervento.
Il cardiologo valuta i fattori di rischio clinico, come:
- Presenza di malattia coronarica stabile
- Diabete di tipo 1
- Funzione renale ridotta
- Storia di insufficienza cardiaca
- Storia di ictus o attacco ischemico transitorio
Più fattori di rischio ci sono, maggiore è la possibilità di complicazioni dopo l'intervento.
Per quantificare questo rischio si usa l'Indice di Lee, che aiuta a decidere se il paziente può andare in sala operatoria o se serve ottimizzare la terapia.
Le terapie importanti da considerare sono:
- ACE-inibitori: utili in caso di problemi al ventricolo sinistro, da iniziare almeno una settimana prima dell'intervento
- Beta-bloccanti: non devono essere sospesi nei pazienti con problemi cardiaci
- Statine: importanti soprattutto per chi deve fare interventi vascolari, da iniziare almeno due settimane prima e continuare almeno un mese dopo l'intervento
I test da sforzo sono consigliati solo in casi selezionati, quando possono cambiare il percorso chirurgico.
Gestione della terapia anticoagulante e antiaggregante
Per i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti orali (come i farmaci antagonisti della vitamina K), la gestione dipende dal rischio di sanguinamento dell'intervento:
- Per interventi a basso rischio emorragico, si può operare senza sospendere il farmaco, mantenendo un valore di coagulazione (INR) adeguato
- Per interventi a rischio medio o alto, il farmaco va sospeso 5 giorni prima e ripreso dopo l'intervento quando il sanguinamento è controllato
In alcuni casi si usa la bridging therapy, cioè una terapia temporanea con eparina per ridurre il rischio di coaguli durante la sospensione degli anticoagulanti orali. Questa terapia dipende dal rischio tromboembolico del paziente.
Per i pazienti che assumono aspirina (ASA), di solito non si sospende la terapia durante il periodo perioperatorio, a meno che non ci sia un alto rischio di sanguinamento. Alcuni interventi particolari richiedono la sospensione dell'aspirina qualche giorno prima.
I nuovi anticoagulanti orali (NAO) non richiedono la bridging therapy. La sospensione e la ripresa del farmaco devono essere decise in base al rischio di sanguinamento e alla funzione renale del paziente.
In conclusione
La valutazione cardiologica prima di un intervento non cardiaco è importante per garantire la sicurezza del paziente con problemi al cuore. Si considerano la urgenza dell'intervento, le condizioni del paziente, il rischio chirurgico e il rischio cardiaco. In base a questi fattori si decide se procedere direttamente, rimandare l'intervento o modificare le terapie in corso. La gestione dei farmaci anticoagulanti e antiaggreganti è fondamentale per prevenire complicazioni durante e dopo l'operazione.
