Che cos'è lo stroke criptogenetico (ESUS)?
Lo stroke criptogenetico, chiamato anche ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), è un tipo di ictus ischemico in cui non si riesce a identificare una causa chiara. Per definirlo, si considerano pazienti con:
- un danno cerebrale causato da un'ostruzione dei vasi sanguigni (ischemia), confermato da esami di immagini;
- assenza di placche arteriose importanti (meno del 50% di restringimento) nelle arterie carotidi, che sono i vasi principali del collo;
- assenza di fibrillazione atriale (un tipo di aritmia cardiaca) durante almeno 20 ore di monitoraggio.
Lo studio RESPECT-ESUS
Questo studio ha coinvolto 5390 pazienti con ESUS, seguiti in media per 19 mesi (quasi un anno e mezzo). I pazienti sono stati divisi in due gruppi:
- uno trattato con dabigatran, un farmaco anticoagulante;
- l'altro con aspirina, un farmaco che previene la formazione di coaguli ma con un meccanismo diverso.
I risultati hanno mostrato che il 4,1% dei pazienti trattati con dabigatran ha avuto una nuova ischemia cerebrale, rispetto al 4,8% di quelli con aspirina. Questa differenza, pari a una riduzione del 15%, non è stata però statisticamente significativa, cioè non è stata considerata abbastanza forte da escludere che sia dovuta al caso.
Cosa succede dopo un anno?
Analizzando più nel dettaglio i dati nel tempo, si è visto che dopo il primo anno le curve che mostrano la comparsa di nuove ischemie si separano in modo più netto. In particolare, il dabigatran ha mostrato una riduzione significativa delle recidive dopo i primi 12 mesi di trattamento.
Confronto con lo studio precedente NAVIGATE-ESUS
Un precedente studio chiamato NAVIGATE-ESUS aveva testato un altro anticoagulante, il rivaroxaban, ma era stato interrotto prima del previsto perché non mostrava benefici e aumentava il rischio di sanguinamenti importanti. Tuttavia, questo studio aveva alcune limitazioni:
- uso di una dose di rivaroxaban non standard per la prevenzione dell'ictus;
- inclusione dei pazienti fino a 6 mesi dopo l'evento;
- durata del follow-up relativamente breve, circa 11 mesi.
Lo studio RESPECT-ESUS ha cercato di superare questi limiti, usando dosi corrette di dabigatran, includendo pazienti molto presto dopo l'evento (entro 2 giorni in caso di attacco ischemico transitorio e entro 7 giorni in caso di ictus) e seguendoli più a lungo (fino a 3 anni in alcuni casi).
Perché è importante questo risultato?
Lo stroke criptogenetico può avere cause diverse, tra cui:
- fibrillazione atriale non ancora diagnosticata, che può causare coaguli che arrivano al cervello;
- placche nelle arterie carotidee o nell'aorta che, anche se non bloccano molto il flusso, possono rilasciare piccoli frammenti che occludono i vasi cerebrali.
Il fatto che il dabigatran mostri un beneficio significativo solo dopo un anno suggerisce che potrebbe essere utile per alcuni pazienti, soprattutto se si riesce a individuare meglio chi può trarne vantaggio. Inoltre, il dabigatran ha dimostrato un buon profilo di sicurezza rispetto all'aspirina, cioè non ha aumentato in modo significativo il rischio di sanguinamenti maggiori.
In conclusione
Lo studio RESPECT-ESUS non ha trovato una riduzione immediata e significativa delle recidive di ictus criptogenetico con il dabigatran rispetto all'aspirina. Tuttavia, dopo il primo anno di trattamento, il dabigatran sembra ridurre in modo significativo le nuove ischemie cerebrali, con un buon profilo di sicurezza. Questi dati aprono la strada a future ricerche per identificare quali pazienti con ESUS potrebbero beneficiare maggiormente di questo tipo di anticoagulanti.
