Che cosa sono gli stent coronarici e la terapia antiaggregante
Ogni anno in Europa, circa un milione di persone si sottopone a un intervento chiamato angioplastica coronarica, spesso con l'inserimento di uno stent, un piccolo tubicino che mantiene aperte le arterie del cuore.
Per evitare che si formino coaguli di sangue all'interno dello stent (fenomeno chiamato trombosi), i medici prescrivono una terapia antiaggregante doppia. Questa consiste nell'assunzione di due tipi di farmaci:
- Aspirina, che aiuta a prevenire l'aggregazione delle piastrine (cellule del sangue coinvolte nella coagulazione).
- Un secondo farmaco che blocca un recettore specifico delle piastrine (come il clopidogrel o ticagrelor).
Questa terapia va seguita per almeno un mese dopo l'impianto di stent metallici semplici e per 6-12 mesi se lo stent è medicato, cioè rivestito con farmaci per prevenire la chiusura.
Rischi legati alla sospensione della terapia antiaggregante
Sospendere prematuramente questi farmaci aumenta il rischio di trombosi dello stent, che può causare infarti o eventi gravi, anche fatali.
Quando si deve fare un intervento chirurgico, può esserci il dubbio se interrompere o meno la terapia per ridurre il rischio di sanguinamento. Tuttavia, il trauma chirurgico stesso può aumentare il rischio di formazione di coaguli, quindi la sospensione della terapia deve essere valutata con attenzione.
Rischio di sanguinamento durante l'intervento
I farmaci antiaggreganti aumentano il rischio di sanguinamento durante qualsiasi tipo di intervento, sia chirurgico tradizionale che meno invasivo.
I farmaci come aspirina e clopidogrel bloccano in modo permanente i recettori delle piastrine, per cui il loro effetto dura fino a quando il corpo produce nuove piastrine, cioè circa 7-10 giorni dopo la sospensione.
Ticagrelor, un farmaco simile, ha un effetto più rapido a svanire, ma i tempi precisi non sono ancora ben definiti.
Somministrare piastrine prima dell'intervento per ridurre il rischio di sanguinamento non è consigliato, perché può aumentare il rischio di complicazioni.
La terapia antiaggregante dovrebbe essere ripresa entro 24 ore dopo l'intervento, preferibilmente nelle prime ore, soprattutto nei pazienti con alto rischio di problemi cardiaci.
Se il paziente non può assumere farmaci per bocca subito dopo l'intervento, l'aspirina può essere somministrata per via endovenosa, mentre il clopidogrel somministrato tramite sondino nasogastrico non è efficace.
Valutazione del rischio e raccomandazioni
Nei pazienti che assumono antiaggreganti solo per prevenzione primaria (cioè senza una malattia cardiaca nota), le linee guida suggeriscono di sospendere i farmaci prima di interventi con alto rischio di sanguinamento.
Al contrario, nei pazienti con stent recente o infarto recente, sospendere la terapia aumenta molto il rischio di eventi cardiaci gravi.
Per questo motivo, si consiglia di posticipare interventi non urgenti:
- Almeno 3 mesi dopo uno stent metallico semplice.
- Almeno 12 mesi dopo uno stent medicato.
Se l'intervento è urgente, le raccomandazioni variano a seconda del rischio di sanguinamento:
- Per interventi a basso rischio, si può continuare la doppia terapia.
- Per interventi a rischio intermedio, si mantiene almeno l'aspirina.
- Per interventi ad alto rischio, si può considerare una terapia temporanea con farmaci antiaggreganti endovenosi a breve durata d'azione.
Protocollo di "bridge therapy" per pazienti con stent recente
Quando è necessario sospendere il clopidogrel per un intervento a rischio elevato di sanguinamento, si può usare una terapia sostitutiva temporanea con un farmaco chiamato tirofiban, somministrato per via endovenosa.
Questo farmaco agisce rapidamente, blocca efficacemente le piastrine e il suo effetto si interrompe velocemente dopo la fine dell'infusione, permettendo al chirurgo di operare in sicurezza.
Le principali indicazioni di questo protocollo sono:
- Continuare l'aspirina.
- Sospendere il clopidogrel 5 giorni prima dell'intervento.
- Iniziare l'infusione di tirofiban 3 giorni prima dell'intervento, con dosi regolate in base alla funzione renale.
- Interrompere l'infusione di tirofiban 4 ore prima dell'intervento (8 ore se la funzione renale è ridotta).
- Riprendere il clopidogrel il giorno dell'intervento appena possibile, o continuare il tirofiban se non è possibile assumere farmaci per bocca.
È importante che il paziente sia monitorato attentamente nelle prime 48 ore dopo l'intervento in un reparto specializzato, perché il rischio di eventi cardiaci è più alto in questo periodo.
In caso di trombosi dello stent, l'unico trattamento efficace è un intervento immediato per riaprire l'arteria coronarica.
Questo protocollo è stato applicato con successo in 60 pazienti senza aumentare il rischio di sanguinamento o eventi cardiaci.
In conclusione
La gestione dei farmaci antiaggreganti nei pazienti con stent coronarico che devono sottoporsi a un intervento chirurgico è complessa e richiede un equilibrio tra il rischio di sanguinamento e quello di eventi cardiaci.
La sospensione precoce della terapia antiaggregante può essere pericolosa, mentre la continuazione può aumentare il rischio di sanguinamento.
Per questo, esistono protocolli specifici, come la "bridge therapy" con tirofiban, che aiutano a proteggere il cuore durante il periodo perioperatorio, garantendo la sicurezza del paziente.
