Che cosa sono le sindromi coronariche acute (SCA)?
Le SCA comprendono condizioni come l'infarto miocardico con e senza elevazione del tratto ST (rispettivamente STEMI e NSTEMI). Queste situazioni richiedono un intervento rapido e specifico per prevenire danni al cuore.
Nuovi farmaci antitrombotici: cosa sono e come si usano
I farmaci antitrombotici aiutano a prevenire la formazione di coaguli di sangue che possono bloccare le arterie coronarie. Tra questi ci sono:
- Antiaggreganti piastrinici: riducono l'adesione delle piastrine, cellule coinvolte nella formazione dei coaguli. Esempi sono aspirina (ASA), clopidogrel, prasugrel e ticagrelor.
- Anticoagulanti: rallentano il processo di coagulazione del sangue. Tra questi troviamo eparina non frazionata, eparine a basso peso molecolare, bivalirudina e fondaparinux.
Linee guida e percorsi clinico-assistenziali (PCA)
Le linee guida internazionali suggeriscono diversi farmaci in base al tipo di SCA e alle caratteristiche del paziente. Per garantire un trattamento uniforme e sicuro, ogni ospedale dovrebbe adottare un percorso clinico-assistenziale condiviso, che indica quali farmaci usare in ogni fase della cura.
Trattamento nelle diverse forme di SCA
SCA con elevazione del tratto ST (STEMI)
- Subito dopo l'arrivo in pronto soccorso, si somministra aspirina insieme a prasugrel e eparina non frazionata.
- Durante l'intervento in sala di emodinamica si passa a bivalirudina, un anticoagulante con minore rischio di sanguinamento.
- Se prasugrel non è adatto (ad esempio per età avanzata, precedenti di ictus o basso peso), si usa ticagrelor; se anche ticagrelor è controindicato, si sceglie clopidogrel.
SCA senza elevazione del tratto ST (NSTEMI)
Il trattamento dipende dal rischio del paziente, valutato con punteggi specifici:
- Rischio ischemico basso: aspirina, ticagrelor e fondaparinux, con intervento invasivo entro 48-72 ore.
- Rischio ischemico elevato: aspirina, ticagrelor e fondaparinux, con intervento entro 12 ore.
- Rischio molto elevato e instabilità: aspirina, ticagrelor e eparina non frazionata, con intervento urgente.
In casi particolari, come pazienti diabetici o con recidive ischemiche, si può iniziare con clopidogrel e passare a prasugrel dopo la valutazione coronarografica.
Durata della terapia
La doppia terapia antiaggregante (DAPT), che combina aspirina e un altro antiaggregante, va mantenuta per almeno 12 mesi in tutti i pazienti con SCA, indipendentemente dal tipo di stent impiantato.
Confronto tra i nuovi antiaggreganti
- Prasugrel: agisce più rapidamente e mostra benefici precoci, ma è sconsigliato in pazienti con ictus pregresso, età avanzata o basso peso.
- Ticagrelor: riduce la mortalità totale, ma non mostra benefici specifici nei pazienti STEMI; va evitato in pazienti a basso rischio ischemico e alto rischio sanguinamento.
- Entrambi i farmaci sono più potenti e più rapidi rispetto a clopidogrel.
- In pazienti diabetici, prasugrel sembra offrire un vantaggio maggiore senza aumentare il rischio di sanguinamento.
Anticoagulanti nelle SCA
- Eparina non frazionata: usata da tempo, richiede monitoraggio continuo e infusione endovenosa.
- Eparine a basso peso molecolare (es. enoxaparina): somministrate sottocute senza necessità di monitoraggio, ma possono aumentare il rischio di sanguinamento.
- Bivalirudina: riduce il rischio di sanguinamento e la mortalità, particolarmente utile nelle procedure invasive.
- Fondaparinux: efficace nel ridurre sanguinamenti e mortalità nelle NSTEMI, ma deve essere associato a eparina durante l'intervento per evitare trombosi dei cateteri; non è raccomandato nelle STEMI.
Domande aperte e novità
- Quando passare da clopidogrel a un antiaggregante più potente? In caso di recidiva di SCA, ticagrelor è preferito se non è prevista rivascolarizzazione; prasugrel è preferito in recidive STEMI con rivascolarizzazione.
- È possibile tornare da un antiaggregante potente a uno meno potente in caso di sanguinamento? Nei pazienti STEMI, non è consigliato sospendere prasugrel per sanguinamento perché non aumenta le emorragie maggiori e il ritorno a clopidogrel può essere meno efficace.
- In pazienti con funzione renale ridotta? Ticagrelor sembra più efficace nei diabetici con funzione renale compromessa.
- Farmaci per un effetto rapido durante l’intervento (PCI)? Prasugrel e ticagrelor iniziano ad agire dopo alcune ore; per un effetto immediato si possono usare inibitori piastrinici endovenosi come cangrelor, che agisce in pochi minuti e si interrompe rapidamente.
Trattamento in caso di interventi elettivi
Nei pazienti che si sottopongono a procedure programmate, si usa aspirina e clopidogrel, con eparina non frazionata durante l’intervento. La doppia terapia antiaggregante viene mantenuta per 6-12 mesi in caso di stent medicati e per almeno 1 mese con stent metallici semplici.
In conclusione
Le nuove terapie antitrombotiche offrono vantaggi importanti nel trattamento delle sindromi coronariche acute. La scelta del farmaco più adatto dipende dal tipo di SCA, dal rischio individuale e dalle caratteristiche del paziente. È fondamentale che ogni ospedale adotti percorsi condivisi per garantire un uso corretto e sicuro di queste innovazioni, migliorando così la cura e la prognosi dei pazienti.
