Il valore dell’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa

Da oltre un secolo la misurazione clinico-ambulatoriale della pressione rappresenta il cardine della valutazione dell’ipertensione arteriosa, rendendo possibile inquadrare quest’ultima come uno dei principali fattori di rischio cardiovascolari noti e favorendo lo sviluppo di una quantità monumentale di dati e ricerche volte ad indagarne l’impatto prognostico ed il valore di una sua correzione terapeutica. Proprio tali aumentate conoscenze ci permettono però oggi di evidenziare alcune limitazioni di questa metodica: è ad esempio ben noto come la pressione arteriosa sia soggetta a mutamenti anche repentini nel corso delle 24 ore, limitando pertanto l’oggettività di una scelta terapeutica fondata su una singola o su poche singole misurazioni effettuate in ambulatorio; tale variabilità, di per sé dimostrato fattore di rischio cardiovascolare, ancor più marcata nel paziente anziano. È inoltre dimostrato l’effetto che le reazioni di allarme del paziente all’atto della misurazione da parte del personale sanitario possono avere in termini di rapido incremento pressorio (white-coat effect, effetto camice bianco) potendo condurre, come è intuitivo dedurre, ad eccessi terapeutici con conseguenti episodi ipotensivi; il paziente anziano, per la sua maggior prevalenza del fenomeno di ipertensione da camice e la sua ridotta capacità di autoregolazione di circolo di fronte allo stress ortostatico risulta particolarmente predisposto a tale problema. Per ovviare a queste chiare limitazioni, due metodiche si sono fatte strada nella pratica clinica: il monitoraggio ambulatorio (ABPM) e l’automonitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) che oggi anche le nuove linee guida della Società Europea (Williams B et al. Guidelines on Arterial Hypertension of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2018; 39:3021-3104) pongono come indicate per confermare la diagnosi di ipertensione arteriosa o di paziente ben controllato in tutti i soggetti ipertesi. Si è così constatato come la non concordanza fra i valori misurati clinicamente e quelli domiciliari sia un evento frequente, rendendo anche necessario stabilire diversi cut-off per la diagnosi di ipertensione in base alla diversa metodica. Solo la misurazione domiciliare permette infatti di svelare quei pazienti che risulterebbero ipertesi alla misurazione in ambulatorio ma normotesi a domicilio (white-coat hypertension, ipertesi da camice) e coloro che al contrario risultano ipertesi alle sole misurazioni domiciliari (masked hypertension, ipertensione mascherata). Tali fenomeni sono stati ora ampiamente indagati, lo studio Ohasama (pubblicato su Am J Hypertens. 2005;18: 1218-25) ha dimostrato come la white coat hypertension (“falsa” ipertensione) comporti in realtà un rischio doppio di sviluppare una franca ipertensione rispetto ai soggetti normotesi, rischio confermato anche dallo studio PAMELA, pubblicato nel 2006 sulla rivista scientifica Hypertension. L’effetto camice bianco appare inoltre più comune proprio all’avanzare dell’ età. Ancor più rilevante appare il peso della ipertensione “mascherata”, essendo dimostrato il suo diretto effetto negativo in termini di mortalità e morbilità. Da notare che i valori considerati cut-off di normalità sono diversi per la pressione clinica (<140/90 mmHg) e quella domiciliare (<135/85 mmHg). La automisurazione domiciliare si sta affermando dunque quale metodica di monitoraggio grazie anche al numero sempre crescente di apparecchi disponibili sul mercato e alla maggior educazione dei pazienti nei confronti di fattori di rischio quali l’ipertensione o le dislipidemie. Vi è ormai un’ampia scelta di dispositivi automatici per la auto-misurazione della pressione arteriosa, praticamente tutti fondati sull’uso della metodica oscillometrica, la maggior parte dei quali non sono ancora stati sottoposti a validazione indipendente. Nel tentativo di rendere più agevole la misurazione della pressione da parte dei pazienti sono stati commercializzati anche dispositivi da polso, permettendo una misurazione rapida senza bisogno di togliersi i vestiti; tuttavia la bontà di tale metodica è inficiata da una serie di problemi: la loro accuratezza si perde qualora il braccio non sia tenuto esattamente all’altezza del cuore durante la misurazione, e la loro sensibilità risulta inoltre dipendente dalla posizione del polso. A riprova di ciò, un singolo modello da polso ha al momento attuale superato con successo la validazione. I vantaggi forniti dalla HBPM risultano essere molteplici: la pressione automonitorata è risultata essere in diversi studi più fortemente associata con il rischio cardiovascolare rispetto alla pressione clinica; l’automonitoraggio permette inoltre l’esecuzione di più misurazioni in diversi momenti della giornata, riducendo i fattori confondenti come l’effetto camice bianco e valutando direttamente il paziente nel suo ambiente quotidiano. Una implicazione vantaggiosa, dimostrata in un numero crescente di studi, risulta essere l’aumento della aderenza dei pazienti al trattamento: la partecipazione attiva al monitoraggio induce i pazienti ad un maggior coinvolgimento nel loro percorso terapeutico, ed in un numero minore ma significativo di studi ciò ha comportato anche un aumento effettivo nelle percentuali di pressione arteriosa sotto controllo.
L’educazione del paziente alla corretta scelta, utilizzo e lettura dei dispositivi è di importanza cardinale nella HBPM: come già accennato i misuratori da braccio appaiono al momento superiori, si faranno inoltre presenti al paziente alcune fondamentali nozioni: la misurazione effettuata su un braccio che non viene passivamente supportato può causare una sovrastima fino al 10% della pressione sistolica a causa dell’esercizio isometrico che viene richiesto; la posizione del bracciale sopra o sotto il livello del cuore causa rispettivamente una sotto ed una sovrastima dei valori pressori fino a 10mmHg; la misurazione dovrà essere effettuata almeno inizialmente ad entrambe le braccia, successivamente si effettuerà la misurazione sempre allo stesso braccio (eventualmente quello che presentava valori maggiori). I principali vantaggi della HBPM sono elencati nella tabella 2. Anche la dimensione del bracciale appare rilevante, dato che un overcuffing (bracciale troppo grande rispetto alle dimensioni del braccio) causa una sottostima della pressione, e al contrario l’undercuffing la sovrastima. L’effettiva disponibilità di bracciali di dimensioni diverse può essere un problema per la misurazione in soggetti obesi o in condizioni di scarsa nutrizione ed arti molto magri. Oggi sono anche disponibili apparecchi automatici con un peculiare sistema del bracciale che riduce al minimo le alterazioni di misurazione legate al posizionamento del bracciale stesso. La caratteristica principale del bracciale è un sensore per la rivelazione dell’arteria più ampio del 30% vs i bracciali tradizionali e questo permette di avere molto più spesso la lettura corretta ed accurata della PA anche se indossato in posizione non del tutto corretta. Questo dato è molto importante perché nonostante nei bracciali sia sempre indicato il punto di dove posizionare il sensore proprio sulla brachiale spesso non viene fatto e questo porta a lettura di valori non accurati. Secondo quanto pubblicato da una recente “consensus” SIIA/SIMG 1 paziente su 3 commette questo errore. Le linee guida attuali consigliano di effettuare inizialmente due misurazioni mattutine e due serali per un periodo di 7 giorni, scartando i risultati del primo giorno, mentre è ancora dibattuta la frequenza delle misurazioni da consigliare nel lungo termine (una o due misurazioni alla settimana). Una possibile conseguenza negativa in taluni pazienti può essere l’induzione di un’eccessiva apprensione riguardo i propri valori pressori, che porta ad un numero esageratamente alto di misurazioni ed al tempo stesso ad un effettivo incremento della pressione con ulteriore aumento dello stato di ansia. È bene che il paziente capisca l’utilità di approcciarsi a questa metodica in modo sereno, ed ancor più la necessità di rivolgersi al curante per ogni rivalutazione della terapia in atto, astenendosi dal modificare in prima persona l’assunzione dei farmaci sulla base di poche rilevazioni discostantesi dai valori abituali. Le linee guida stabiliscono come già detto i valori di cut-off per la automisurazione pressoria: si parlerà di ipertensione per valori pari o superiori a 135/85 mmHg, più bassi dunque di quel 140/90 mmHg che rappresentano il limite nella misurazione clinica. Nel paziente anziano l’utilità dell’HBPM è incrementata dalla maggior incidenza di ipertensione da camice in queste fasce d’età, nonché dalla maggior variabilità pressoria, fattore che rende necessaria l’esecuzione di più misurazioni ripetute per fornire valori medi veritieri. La variabilità pressoria è inoltre di per sé un noto fattore di rischio cardiovascolare e nell’anziano, specie quando associata ad un marcato incremento mattutino o “morning surge”. Come già accennato, la maggior percentuale di anziani whitecoat ipertesi può causare eccessi terapeutici qualora si decida di titolare la terapia sui valori clinici piuttosto che domiciliari: la diminuita capacità autoregolatoria di circolo nell’anziano favorisce infatti l’insorgenza di episodi ipotensivi; per lo stesso motivo può essere utile istruire il paziente anziano ad effettuare misurazioni sia da seduto o sdraiato che in piedi. Per ovviare alle necessità di pazienti disabili o con decadimento cognitivo sono sotto sviluppo dispositivi semiautomatici integrati, con funzione di registrazione delle misurazioni, misurazione regolata via timer (potendo quindi permettere anche registrazioni notturne), trasmissione telematica delle informazioni.

Andrea Ungar
Centro di Riferimento Regionale della Toscana per l’ipertensione arteriosa dell’anziano
Geriatria e Terapia Intensiva Geriatrica, AOU Careggi e Università di Firenze