Aterosclerosi

Prof. Maurizio Coronelli
Cardiologia
Professore di Medicina del Territorio e Geriatria
Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica
Università degli Studi di Pavia

Le malattie vascolari rappresentano, insieme al cancro, la maggior causa di morbilità e mortalità. In più del 50% delle morti, il primo sintomo di una aterosclerosi asintomatica è la morte improvvisa o l’infarto miocardico acuto. L’aterosclerosi è un silente, progressivo processo che può partire dalla giovane età e, di solito, progredisce con l’avanzare degli anni. Oltre ad una predisposizione genetica, accanto a fattori di rischio non modificabili come età, sesso e razza, l’aterosclerosi è accelerata dalla presenza di molteplici fattori di rischio modificabili come il fumo di sigaretta, la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’obesità, la sindrome metabolica e la sedentarietà. Una aterosclerosi asintomatica può causare un evento acuto, per la maggior parte dovuto alla rottura della placca aterosclerotica e alla successiva progressione del trombo. Se il trombo è occlusivo, a seconda dell’arteria in cui si verifica, la complicazione acuta può evolvere in una sindrome coronarica acuta (infarto del miocardio, angina pectoris) o in uno stroke (ictus ischemico). Anche la malattia arteriosa periferica (PAD), che colpisce gli arti inferiori, è una manifestazione clinica dell’aterosclerosi. Gli eventi cardiovascolari maggiori rappresentano l’esito primario. L’aterotrombosi è la principale causa di mortalità e lo stroke (ictus ischemico) è la principale causa di disabilità negli adulti, la seconda più importante causa di sviluppo di demenza e la terza più comune causa di mortalità, nei paesi Occidentali. Alcune popolazioni, come i pazienti diabetici di tipo 2, sono specialmente inclini a queste complicazioni dovute ad aterotrombosi legata alla presenza di una aterosclerosi subclinica. In molti casi, un intervento preventivo è mandatorio per prevenire una prematura morte o irreversibili sequele. La strategia per la prevenzione dell’aterosclerosi si basa principalmente su:

1. Prevenzione primaria dei fattori di rischio per l’aterosclerosi
2. Sul trattamento dei fattori di rischio per l’aterosclerosi
3. Sul trattamento dell’aterosclerosi subclinica
4. Sulla prevenzione secondaria.

Sono, inoltre, da tenere in considerazione la valutazione del rischio cardiovascolare globale ed il monitoraggio delle risposte ai vari trattamenti. Fare affidamento solo sui fattori di rischio dell’aterosclerosi (elevato colesterolo e pressione arteriosa elevata) induce, spesso, in errore. E’ necessaria una valutazione diretta dell’aterosclerosi.

Screening per l’aterosclerosi (dai fattori di rischio alla malattia)
Numerosi sono i fattori di rischio, i principali dei quali sono:

1. Elevato colesterolo LDL
2. Basso colesterolo HDL
3. Pressione arteriosa elevata
4. Diabete mellito
5. Fumo
6. Elevata concentrazione sierica di Proteina C Reattiva ad elevata specificità
7. Sindrome metabolica
8. Presenza di elevata Lipoproteina(a)
9. Elevati valori di Apolipoproteina A/ Apolipoproteina B
10. Elevati livelli sierici di omocisteina
11. Elevati livelli sierici di Acido Urico
12. Elevata concentrazione plasmatica di fibrinogeno
13. Storia familiare di coronaropatie o stroke
14. Stile di vita sedentaria
15. Obesità (in particolare quella addominale)
16. Stress
17. Sindrome depressiva
18. Menopausa
19. Ipertiroidismo
20. Infezione da Chlamydia Pneumoniae

Accanto a questi fattori di rischio, ci sono alcuni test utili per individuare la presenza di aterosclerosi.

I principali sono:

1. Misurazione dello spessore dell’intima media carotidea e della eventuale placca aterosclerotica effettuata con l’ecografia dei tronchi sovra aortici
2. La ricerca del “calcium score coronarico” effettuato mediante Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)
3. La misurazione dell’indice caviglia-braccio (Ankle-Brachial index) che ci indica la presenza di patologie a carico degli arti inferiori.

Dal momento che numerosi sono i fattori di rischio che possono portare allo sviluppo di aterosclerosi e, di conseguenza, all’insorgere di malattie cardio-cerebro-vascolari, l’utilizzo di tabelle quali il Framingham Score Assessment, l’European SCORE, la carta del rischio PROGETTO CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità italiano, il PROCAM Risk Score, l’UKPDS possono aiutare nel calcolo del rischio individuale globale di andare incontro ad eventi cardiovascolari o eventi fatali nei 5-10 anni successivi.

Che cosa causa l’aterosclerosi?
La lesione dell’aterosclerosi rappresenta una serie di risposte cellulari e molecolari altamente specifiche che possono essere meglio descritte, in forma aggregata, come una malattia infiammatoria.
L’aterosclerosi, quindi, non è altro che un processo infiammatorio cronico che origina dalle arterie di grande e medio calibro in risposta ad un insulto endoteliale (l’intima che è lo strato più interno delle arterie in contatto con il flusso sanguigno).
La lesione elementare dell’aterosclerosi è l’ateroma o placca, deposizione rilevata, focale, fibro-adiposa della parete arteriosa.
L’ateroma è costituito da un centro (core lipidico, formato prevalentemente da colesterolo) che è circondato da un cappuccio fibroso costituito da cellule muscolari lisce, collageno, matrice extracellulare.
Lo sviluppo dell’aterosclerosi incomincia, in una arteria normale, con il processo infiammatorio che provoca disfunzione endoteliale.
Qui si forma, nella prima decade, la stria lipidica e, se lo stimolo persiste, dalla terza decade, la stria lipidica progredisce fino a formare la placca fibro-lipidica o ateroma. Dalla quarta decade l’ateroma diventa placca fibrosa che, a differenza della stria lipidica, protrude nel lume vasale determinando un ostacolo al flusso. Le complicanze sono date dalla lesione/rottura della placca fibrosa, dovuta al fenomeno dello shear stress, che porta allo sviluppo di trombi e, quindi, a fenomeni trombotici.
La lesione della placca è probabilmente dovuta ad una degradazione del cappuccio fibroso per il rilascio di enzimi proteolitici (metalloproteinasi) da parte dei macrofagi attivati.

Fisiopatologia dell’aterosclerosi
Con la stria lipidica non vi è nessun equivalente clinico, non ci sono sintomi. La placca stabile ha come sintomatologia clinica l’angina da sforzo e l’ischemia silente il cui meccanismo è dovuto alla stenosi vasale e alla riduzione del flusso miocardico.
La placca instabile ha come sintomatologia l’angina instabile, l’infarto, l’ictus, la morte improvvisa il cui meccanismo è dato dalla trombosi e dalla occlusione completa del vaso. L’aterosclerosi è, quindi, un processo generalizzato e progressivo che dura anni e che progredisce con il progredire dell’età.

Sintomi dell’aterosclerosi
L’aterosclerosi può non dare sintomi per lungo tempo. Improvvisamente, però, quando l’arteria colpita è completamente, o quasi, ostruita dalle placche, può manifestarsi sotto forma di:

1. Infarto miocardico (arterie coronarie)
2. Angina pectoris (arterie coronarie parzialmente ostruite)
3. Stroke o ictus cerebrale (arterie cerebrali ostruite)

Arteriopatia periferica il cui sintomo più caratteristico è la claudicatio intermittens, ovvero un dolore muscolare avvertito nelle gambe durante lo svolgimento di diverse attività come camminare, anche se il dolore avvertito scompare dopo pochi minuti di riposo. Il dolore a livello del polpaccio risulta essere quello più comune. La gravità della claudicatio intermittens varia ampiamente e può andare da un lieve fastidio fino ad un dolore invalidante.