Che cosa significa la gestione peri-procedurale dei NAO?
Quando un paziente che assume nuovi anticoagulanti orali deve sottoporsi a un intervento chirurgico o a una procedura invasiva, è importante valutare due aspetti principali:
- Il rischio di sanguinamento durante o dopo la procedura.
- Il rischio di formazione di coaguli se si sospende temporaneamente il farmaco.
Questa valutazione aiuta a decidere come gestire la terapia anticoagulante nel periodo intorno all'intervento, chiamato "periodo peri-procedurale".
Fattori da considerare nella gestione
Per decidere come procedere, si tengono in considerazione diversi elementi:
- Urgenza della procedura: se è programmata (elezione), urgente ma differibile, o emergenza.
- Rischio di sanguinamento: legato sia alla procedura che alle condizioni del paziente.
- Rischio di coaguli: associato alla sospensione del farmaco.
- Tipo e dose del NAO: e l'orario dell'ultima assunzione.
- Durata dell'effetto del farmaco (emivita): i NAO hanno un'emivita più breve rispetto al warfarin, cioè restano attivi nel corpo per meno tempo.
- Funzione renale: perché influisce sull'eliminazione del farmaco.
- Tempo necessario per l'inizio dell'effetto anticoagulante: di solito entro due ore dall'assunzione.
- Possibilità di invertire l'effetto anticoagulante: importante in caso di emergenza.
Gestione per procedure programmate (elezione)
Se la procedura ha basso rischio di sanguinamento, il NAO può essere continuato senza interruzioni, preferibilmente eseguendo l'intervento quando il farmaco è al livello più basso nel sangue (ad esempio 12-24 ore dopo l'ultima dose).
Se invece è necessario sospendere il farmaco, si consiglia di farlo almeno 24 ore prima. Per procedure con alto rischio di sanguinamento o in pazienti con fattori di rischio (come problemi renali), la sospensione può essere anticipata fino a 3-4 giorni prima.
In caso di interventi urgenti, si cerca di posticipare l'intervento finché l'effetto anticoagulante diminuisce. Per valutare la presenza del farmaco nel sangue si usano esami specifici del sangue.
Dopo l'intervento, il NAO va ripreso appena possibile, di solito dopo 2-3 giorni, iniziando eventualmente con dosi ridotte per sicurezza.
Non è generalmente necessario un "bridging" con eparina, cioè non serve sostituire temporaneamente il NAO con un altro anticoagulante più tradizionale.
Se il paziente non può assumere farmaci per bocca subito dopo l'intervento, può essere temporaneamente trattato con eparina fino a quando è possibile riprendere il NAO.
Gestione per procedure in emergenza
Se la procedura urgente ha basso rischio di sanguinamento, il NAO può essere mantenuto.
Se invece c'è un rischio più alto, si cerca di posticipare l'intervento almeno 12-24 ore. Si effettuano esami per verificare la presenza del farmaco nel sangue.
Se non è possibile rimandare l'intervento e il rischio di sanguinamento è elevato, si può usare un trattamento specifico per neutralizzare l'effetto anticoagulante, come i concentrati di complesso protrombinico (PCC) o prodotti simili.
In caso di sanguinamento grave che richiede un intervento, è importante invertire rapidamente l'effetto dei NAO con questi trattamenti.
Cosa dice la pratica clinica e la ricerca
Studi importanti hanno mostrato che:
- Il rischio di coaguli e di sanguinamento nel periodo peri-procedurale è simile tra pazienti che assumono dabigatran (un NAO) e warfarin (un anticoagulante tradizionale).
- I pazienti con dabigatran hanno avuto meno sanguinamenti durante interventi urgenti rispetto a quelli con warfarin.
- Il tempo di sospensione del farmaco prima dell'intervento è più breve con dabigatran rispetto a warfarin.
- Un registro di pazienti ha mostrato che mantenere o sospendere brevemente i NAO è sicuro per la maggior parte delle procedure.
- L'uso del "bridging" con eparina non ha ridotto gli eventi cardiovascolari ma ha aumentato il rischio di sanguinamenti maggiori.
- Le procedure maggiori aumentano il rischio sia di eventi cardiovascolari che di sanguinamenti.
In sintesi, la gestione dei NAO intorno a un intervento è generalmente più semplice rispetto al warfarin, grazie alla loro azione più rapida e alla minore necessità di sostituzioni temporanee.
In conclusione
La gestione dei nuovi anticoagulanti orali durante interventi chirurgici o procedure invasive richiede una valutazione attenta del rischio di sanguinamento e di coaguli. Grazie alle caratteristiche dei NAO, come la breve durata d'azione e il rapido effetto, è spesso possibile sospenderli per un breve periodo o continuarli in sicurezza, evitando trattamenti sostitutivi complessi. Tuttavia, ogni caso va valutato singolarmente, considerando la procedura, il rischio del paziente e la possibilità di intervenire rapidamente in caso di emergenza.
