Che cos'è il tromboembolismo venoso e l'embolia polmonare
Il tromboembolismo venoso (TEV) include due condizioni: la trombosi venosa profonda (TVP), cioè la formazione di un coagulo nelle vene profonde, e l'embolia polmonare (EP), che si verifica quando un coagulo si sposta fino ai polmoni. Il TEV è una delle malattie cardiovascolari più comuni, con circa 100-200 nuovi casi ogni 100.000 persone ogni anno.
Questa malattia può essere causata da fattori di rischio permanenti (come alcune malattie o condizioni del paziente) e temporanei (come interventi chirurgici, traumi, immobilizzazione, gravidanza o uso di certi farmaci). Tuttavia, l'embolia polmonare può anche verificarsi senza fattori di rischio evidenti. Il cancro è uno dei fattori che aumenta molto il rischio di TEV.
Come si manifesta e si diagnostica l'embolia polmonare
L'embolia polmonare può causare problemi alla circolazione del sangue nei polmoni e agli scambi di ossigeno, specialmente nelle forme più gravi, che possono portare a uno shock cardiogeno, una condizione pericolosa per la vita. Il cuore, in particolare il ventricolo destro, può soffrire a causa dell'aumento della pressione.
La gravità dell'embolia polmonare si valuta in base al rischio di morte precoce e si distingue in due gruppi principali:
- Alto rischio: presenza di shock cardiogeno o pressione arteriosa molto bassa persistente.
- Non alto rischio: assenza di queste condizioni gravi.
I sintomi possono essere difficili da riconoscere perché spesso non sono specifici. È importante sospettare un'embolia polmonare se si presentano difficoltà a respirare, dolore al petto, svenimenti o tosse con sangue.
Gli esami utili per la diagnosi includono:
- Emogasanalisi, che può mostrare bassi livelli di anidride carbonica e ossigeno nel sangue.
- Radiografia del torace, utile per escludere altre cause.
- Elettrocardiogramma, che può indicare segni di stress sul cuore destro.
Per confermare la diagnosi, si utilizzano algoritmi che considerano la presenza o meno di shock e altri fattori clinici, insieme a esami specifici come il dosaggio del D-Dimero e l'angio-TC del torace.
Trattamento per pazienti con shock cardiogeno o ipotensione
In questi casi ad alto rischio, il trattamento deve essere rapido e intensivo. Oltre a supportare cuore e polmoni, si somministra un anticoagulante chiamato eparina non frazionata per via endovenosa. Se possibile, si effettua una terapia per sciogliere il coagulo (trombolisi) con farmaci specifici come streptochinasi, urochinasi o rtPA.
Se la trombolisi non è possibile o non funziona, si può ricorrere a un intervento chirurgico per rimuovere il coagulo o a tecniche percutanee meno invasive che frammentano o aspirano il trombo.
Trattamento per pazienti senza shock o ipotensione
Per la maggior parte dei pazienti con embolia polmonare senza gravi problemi circolatori, il trattamento iniziale è con anticoagulanti somministrati per iniezione, come eparina a basso peso molecolare o fondaparinux. Contemporaneamente si inizia la terapia con farmaci orali che prevengono la formazione di nuovi coaguli, come gli antagonisti della vitamina K.
Le nuove linee guida permettono anche l'uso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO), come rivaroxaban e apixaban, che possono essere usati da subito o dopo pochi giorni dall'inizio della terapia iniettiva, evitando così la necessità di farmaci iniettivi prolungati.
È importante valutare la gravità della malattia con uno strumento chiamato indice PESI, che considera vari fattori clinici per decidere se il paziente può essere curato a casa o necessita di ricovero e monitoraggio.
Nei pazienti con rischio intermedio, si controlla la funzione del cuore destro con ecocardiogramma o TAC e si misurano alcuni indicatori nel sangue che segnalano danni al cuore. Questi pazienti potrebbero aver bisogno di monitoraggio più stretto e, in alcuni casi, di trombolisi, anche se questa comporta un rischio maggiore di sanguinamenti.
Durata e prolungamento della terapia anticoagulante
Il trattamento anticoagulante deve durare almeno tre mesi, soprattutto se l'embolia è legata a fattori di rischio temporanei o se è il primo episodio senza causa nota. In alcuni casi, come recidive o presenza di tumore, la terapia può essere prolungata anche a tempo indeterminato.
I nuovi anticoagulanti orali possono essere usati anche per la terapia a lungo termine in alternativa ai farmaci tradizionali.
È importante evitare l'uso di questi nuovi farmaci in pazienti con grave insufficienza renale, per la sicurezza del trattamento.
In casi particolari, come pazienti con controindicazioni all'anticoagulazione o recidive nonostante la terapia, si può considerare l'impianto di un filtro nella vena cava per prevenire ulteriori embolie, ma non è raccomandato usarlo di routine.
In conclusione
L'embolia polmonare è una condizione grave che richiede una diagnosi accurata e un trattamento tempestivo. Le nuove linee guida europee aiutano a distinguere i pazienti ad alto e basso rischio, per offrire cure personalizzate e sicure. I nuovi anticoagulanti orali rappresentano una importante novità, offrendo più opzioni terapeutiche, sempre valutando con attenzione le condizioni individuali di ogni paziente.
