Che cosa significa la terapia anticoagulante orale (TAO)
La TAO è un trattamento che serve a prevenire la formazione di coaguli nel sangue, che possono causare problemi come ictus o embolie. Quando si deve fare un intervento chirurgico o una procedura, spesso ci si chiede se sia meglio interrompere questa terapia per evitare sanguinamenti, oppure continuare per non aumentare il rischio di coaguli.
Le indicazioni recenti per la gestione della TAO
Uno studio americano pubblicato su una rivista medica importante (JACC) ha proposto tre regole principali:
- Non interrompere la TAO se la procedura ha un basso rischio di sanguinamento.
- Non usare la bridging therapy (cioè sostituire temporaneamente la TAO con un altro farmaco anticoagulante come l'eparina) nei pazienti con basso rischio di coaguli.
- La bridging therapy va usata solo in casi con alto rischio di coaguli e basso o moderato rischio di sanguinamento.
Quando è possibile evitare la sospensione della TAO
- Se la TAO non è più necessaria, ad esempio dopo più di 6 mesi da una trombosi venosa profonda (TVP) causata da un evento specifico, o dopo più di 3 mesi dall'impianto di una valvola biologica, si può valutare di sospenderla definitivamente.
- In caso di procedure con basso rischio di sanguinamento, come l'angioplastica coronarica, l'impianto di pacemaker o defibrillatore, o uno studio elettrofisiologico con ablazione, è consigliato non interrompere la TAO. Uno studio ha dimostrato che sospendere la TAO e sostituirla con eparina in questi casi aumenta il rischio di sanguinamenti senza ridurre significativamente il rischio di ictus.
- In questi casi si può mantenere il livello di anticoagulazione (misurato con INR) intorno o poco sotto 2 per evitare rischi.
Quando usare la bridging therapy
La bridging therapy deve essere riservata solo a pazienti con alto rischio di coaguli, come:
- Fibrillazione atriale con punteggio CHADS2 superiore a 5
- Trombosi venosa profonda recente (meno di 3 mesi)
- Eventi tromboembolici recenti o in corso
- Protesi valvolari meccaniche
Inoltre, per i pazienti sottoposti a neurochirurgia, uno studio ha mostrato che sospendere la TAO senza bridging non aumenta il rischio di coaguli, ma riduce il rischio di sanguinamenti.
Strumenti per valutare il rischio di sanguinamento
Per aiutare a decidere se usare la bridging therapy, è utile uno strumento chiamato BleedMAP, che valuta quattro fattori:
- Storia di sanguinamenti
- Presenza di protesi valvolare meccanica
- Cancro in fase attiva
- Bassa conta di piastrine nel sangue
Un punteggio alto indica un rischio maggiore di sanguinamento e suggerisce di evitare la bridging therapy, mentre un punteggio basso permette di considerarla in caso di alto rischio di coaguli.
I nuovi anticoagulanti orali
I nuovi farmaci anticoagulanti orali hanno una durata d'azione più breve rispetto alla TAO tradizionale. Questo li rende più facili da gestire in caso di sospensione per interventi chirurgici, spesso limitata a 1-2 giorni. Perciò, in molti casi, non è necessario ricorrere alla bridging therapy anche per pazienti ad alto rischio di coaguli. Tuttavia, vale sempre la regola di non sospendere questi farmaci se la procedura ha basso rischio di sanguinamento.
In conclusione
Le evidenze più recenti suggeriscono di:
- Non sospendere la terapia anticoagulante orale quando possibile, soprattutto se la procedura ha basso rischio di sanguinamento.
- Limitare l'uso della bridging therapy solo ai pazienti con alto rischio di coaguli e basso o medio rischio di sanguinamento.
- Utilizzare strumenti come il punteggio BleedMAP per valutare il rischio di sanguinamento e guidare le decisioni.
- Considerare le caratteristiche dei nuovi anticoagulanti orali, che permettono una gestione più semplice della terapia durante interventi chirurgici.
Questi approcci aiutano a ridurre i rischi di sanguinamento e di formazione di coaguli, migliorando la sicurezza dei pazienti durante interventi chirurgici o procedure invasive.
