Chi è il paziente e quali sono le sue condizioni
Il paziente ha 64 anni ed è affetto da ipertensione (pressione alta), diabete e dislipidemia (alterazioni dei grassi nel sangue). Ha anche una grave malattia dei vasi sanguigni periferici, per cui nel 2007 ha subito un intervento chirurgico alle arterie del collo.
In passato ha avuto episodi di fibrillazione atriale parossistica, cioè battiti cardiaci irregolari e temporanei, per cui era in cura con il farmaco Warfarin, un anticoagulante che aiuta a prevenire la formazione di coaguli nel sangue. Tuttavia, il controllo del farmaco non è stato ottimale.
Nel 2014 ha ricevuto una valvola aortica biologica per un problema di restringimento severo della valvola. Dopo 9 mesi, gli è stato impiantato un pacemaker per un blocco completo tra atrio e ventricolo, che causava stanchezza.
Complicazioni successive e modifiche della terapia
Nel 2016 è stato ricoverato per cirrosi epatica scompensata (una malattia del fegato) e poco dopo per insufficienza renale acuta su cronica (problemi ai reni). Durante questi ricoveri, la terapia con Warfarin è stata sospesa a causa dei rischi, e al suo posto è stata data una sola terapia antiaggregante, che aiuta a prevenire la formazione di coaguli ma agisce in modo diverso dall’anticoagulante.
Dopo qualche mese, il paziente ha avuto nuovamente episodi di fibrillazione atriale, confermati dal controllo del pacemaker e dall’ecocardiogramma, che ha mostrato anche un atrio sinistro molto dilatato (una parte del cuore ingrossata) e una lieve pressione alta nei polmoni.
Le sfide nella scelta della terapia
In questa situazione, è importante controllare la frequenza cardiaca e soprattutto prevenire l’ictus causato da coaguli che possono formarsi nel cuore. Il paziente ha un rischio elevato sia di ictus sia di sanguinamenti, quindi la scelta della terapia è delicata.
La terapia con Warfarin è stata esclusa a causa del difficile controllo del farmaco. Anche l’uso dei NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali), che in molti casi sono più sicuri, è stato scartato per la presenza di problemi al fegato e ai reni.
La soluzione: chiusura percutanea dell’auricola sinistra
Dopo aver discusso il caso con un team di specialisti, è stata valutata l’opzione di chiudere l’auricola sinistra, una piccola parte del cuore dove spesso si formano coaguli in caso di fibrillazione atriale.
Il paziente ha eseguito un esame ecografico speciale (ecotransesofageo) e poi è stato sottoposto con successo a un intervento minimamente invasivo per chiudere questa zona del cuore, senza complicazioni.
Dopo 1 e 3 mesi dall’intervento, i controlli hanno mostrato un buon stato di salute e la terapia domiciliare è stata confermata.
Considerazioni finali sulla terapia anticoagulante
Anche se alcuni studi suggeriscono che i NAO possono essere usati in pazienti con problemi di fegato e reni, e che in generale sono più sicuri del Warfarin, in questo caso specifico è stato deciso di evitare qualsiasi anticoagulante per l’alto rischio di sanguinamenti e la presenza di molte altre malattie.
In conclusione
In pazienti con fibrillazione atriale e molteplici problemi di salute, la scelta della terapia anticoagulante può essere molto complessa. Quando i farmaci non sono sicuri o efficaci, si può considerare un intervento per chiudere l’auricola sinistra, riducendo il rischio di ictus senza aumentare il rischio di sanguinamenti.
