Che cosa significa gestire la terapia con NAO perioperatoriamente
Circa il 20% delle persone che assumono anticoagulanti per problemi come la fibrillazione atriale devono sottoporsi ogni anno a un intervento o a una procedura. In questi casi, è fondamentale decidere se continuare o sospendere il farmaco per evitare rischi di sanguinamento o di formazione di coaguli.
Le quattro domande chiave per la gestione secondo l'ACC
- Sospendere o non sospendere l'anticoagulante?
Prima di tutto si valuta il rischio di sanguinamento del paziente, che è alto se ci sono stati episodi recenti di emorragie importanti, problemi con le piastrine, uso di aspirina o sanguinamenti durante un trattamento con eparina. Poi si considera il rischio legato all'intervento o alla procedura. Se entrambi i rischi sono bassi, si può continuare il NAO senza sospenderlo, programmando l'intervento in modo da evitare il picco di effetto del farmaco. In tutti gli altri casi, è necessario sospendere il NAO. - Quando sospendere il NAO?
I tempi dipendono dal tipo di farmaco, dal rischio di sanguinamento dell'intervento e dalla funzione renale, valutata con un esame del sangue chiamato creatinina. Per esempio, con il dabigatran si sospende da 24 a 96 ore prima, a seconda della funzione renale e del rischio emorragico. Per gli anticoagulanti anti-Xa, la sospensione è generalmente di 24 o 48 ore prima. - Fare o meno il "bridge" con eparina?
Il "bridge" è un passaggio temporaneo a un altro anticoagulante, come l'eparina, durante la sospensione del NAO. Secondo l'ACC, questo non è raccomandato nei pazienti che assumono NAO, perché può creare confusione e non è necessario nella maggior parte dei casi. - Quando riprendere la terapia anticoagulante?
La ripresa dipende da eventuali sanguinamenti durante l'intervento, dalla buona chiusura dei vasi sanguigni (emostasi) e dalla capacità di mangiare del paziente. Se il paziente può mangiare, il NAO si può riprendere dopo 24 ore per interventi a basso rischio e dopo 48 ore per quelli a rischio medio o alto. Se non può mangiare, si inizia una terapia con farmaci per via endovenosa e si passa al NAO appena possibile. In caso di chirurgia cardiaca valvolare, si usa un altro tipo di anticoagulante (AVK) con un bridge iniziale.
Indicazioni aggiuntive dall'AHA
L'American Heart Association (AHA) ha pubblicato un documento simile, che si concentra anche su situazioni di emergenza come sanguinamenti gravi o overdose di NAO. In questi casi, si valuta se usare antidoti specifici, ma solo se c'è un pericolo di vita.
Inoltre, l'AHA descrive come passare da un NAO a un altro anticoagulante in alcune situazioni particolari, come infarto o peggioramento di malattie renali, e fornisce indicazioni dettagliate per procedure come l'angiografia coronarica e l'impianto di stent.
Per le procedure a basso rischio, come piccoli interventi odontoiatrici o dermatologici, si consiglia di non sospendere il NAO. Per quelle a rischio medio o alto, si valuta il rischio di coaguli con un punteggio chiamato CHA2DS2-VASc e si decide se sospendere il farmaco senza fare il bridge.
Per le anestesie vicino al midollo spinale, dove il rischio di sanguinamento è elevato, si raccomanda di sospendere gli anticoagulanti anti-Xa 3-5 giorni prima e il dabigatran almeno 5-6 giorni prima, a seconda della funzione renale.
In conclusione
La gestione della terapia con nuovi anticoagulanti orali prima e dopo interventi o procedure deve essere personalizzata in base al rischio di sanguinamento del paziente e della procedura, al tipo di farmaco e alla funzione renale. In generale, si valuta se sospendere il farmaco, quando farlo, evitare il passaggio temporaneo ad altri anticoagulanti e quando riprendere la terapia, sempre con attenzione e sotto controllo medico. Le linee guida più recenti aiutano a prendere queste decisioni in modo sicuro e chiaro.
