Il caso clinico
Un uomo di 70 anni con diverse malattie, tra cui un'aritmia cardiaca chiamata fibrillazione atriale, ipertensione, problemi cardiaci, ipotiroidismo, e una storia di intervento al cervello, si presenta in ospedale per un grave sanguinamento nel muscolo psoas, un muscolo vicino alla colonna vertebrale. Questo sanguinamento ha causato uno shock emorragico, cioè una situazione di emergenza dovuta alla perdita di molto sangue.
Il paziente era in trattamento con un anticoagulante chiamato Warfarin, ma a causa delle terapie per il COVID-19, era stato cambiato a un altro anticoagulante chiamato Enoxaparina.
Insufficienza renale e trattamento
All'ingresso in reparto, il paziente presentava anche una grave insufficienza renale, cioè i suoi reni non funzionavano bene. Questa condizione era probabilmente causata da più fattori, come la riduzione del flusso sanguigno dovuta allo shock e l'uso di mezzi di contrasto iodati durante esami e procedure.
Durante la degenza, la funzione renale è migliorata parzialmente. Dopo 3 giorni, con la stabilizzazione del sangue, è stata ripresa una dose più bassa di anticoagulante (Enoxaparina) per prevenire nuovi problemi.
Scelta della terapia anticoagulante
Quando il quadro clinico legato al COVID-19 è migliorato, e dopo un consulto con specialisti, è stata valutata la possibilità di riprendere la terapia anticoagulante orale.
Il paziente aveva una funzione renale moderatamente ridotta (filtrato glomerulare tra 45 e 55 ml/min) e un rischio moderato di ictus (punteggio CHA2DS2-VASc di 3). Per questo motivo, si è scelto un anticoagulante con un buon profilo di sicurezza.
La scelta è caduta su Dabigatran alla dose di 110 mg due volte al giorno, per i seguenti motivi:
- Nel grande studio RE-LY, questa dose ha mostrato efficacia simile al Warfarin, ma con meno sanguinamenti gravi.
- Dabigatran è l'unico anticoagulante che dispone di un antidoto rapido e duraturo, importante in caso di sanguinamenti.
- Analisi successive hanno mostrato che Dabigatran può causare un minor peggioramento della funzione renale rispetto al Warfarin.
Monitoraggio e risultati
Dopo l'inizio di Dabigatran, il paziente è stato seguito con controlli quotidiani del sangue e con ecografie per monitorare l'ematoma (raccolta di sangue) nel retroperitoneo. Non sono state osservate variazioni significative nel volume dell'ematoma.
In conclusione
In pazienti con un alto rischio di sanguinamento e una funzione renale moderatamente compromessa, Dabigatran a dose ridotta può rappresentare una scelta terapeutica valida e più sicura rispetto ad altri anticoagulanti. Il monitoraggio attento è fondamentale per garantire la sicurezza durante la terapia.
