Il caso del paziente
Un uomo di 75 anni, ex fumatore, senza malattie importanti conosciute, si è rivolto al medico per un problema al cuore chiamato fibrillazione atriale. Questo è un disturbo del ritmo cardiaco che può aumentare il rischio di formazione di coaguli nel sangue.
Pochi giorni prima, era stato in pronto soccorso per un sanguinamento dal retto (proctorragia) che aveva causato una riduzione dei globuli rossi (anemia), con un valore di emoglobina di 8.5 g/dL (normale è più alto).
Durante un esame urgente del colon (colonscopia), i medici hanno rimosso un piccolo polipo che stava sanguinando. Altri esami hanno mostrato un funzionamento ridotto dei reni, ma stabile nel tempo.
Decisioni iniziali e terapia
Dato il sanguinamento recente e l'assenza di sintomi gravi, i medici hanno deciso di non iniziare subito una terapia specifica per il cuore, ma di osservare il paziente e aspettare i risultati dell'esame del polipo, che si è rivelato benigno.
Alla prima visita cardiologica, il paziente non aveva sintomi a riposo, ma riferiva un po' di difficoltà a respirare durante lo sforzo, probabilmente dovuta all'anemia recente. È stata iniziata una terapia con farmaci betabloccanti per controllare la frequenza cardiaca.
Controlli successivi e terapia anticoagulante
Dopo circa due mesi, la fibrillazione atriale era ancora presente e la funzione del cuore mostrava un peggioramento, con una ridotta capacità di pompare il sangue (frazione di eiezione 38%) e un ingrandimento dell'atrio sinistro. A questo punto, i medici hanno deciso di iniziare una terapia anticoagulante per prevenire la formazione di coaguli.
Considerando il recente sanguinamento intestinale, è stato scelto il farmaco warfarin, un anticoagulante tradizionale, e programmata una procedura chiamata cardioversione elettrica per cercare di riportare il cuore a un ritmo normale.
Complicazioni e aggiustamenti della terapia
Due mesi dopo, durante il ricovero per la cardioversione, è stata scoperta una trombosi (coagulo) nell'atrio sinistro del cuore. L'esame del sangue mostrava che il livello di anticoagulazione non era sempre ottimale.
Si è quindi continuata la terapia con warfarin, mantenendo i valori nel range consigliato, e sono stati fatti ulteriori esami per escludere problemi alle coronarie, risultati negativi.
Al controllo successivo, la terapia anticoagulante non era ancora ottimale e il controllo della frequenza cardiaca era difficile a causa di una tendenza alla pressione bassa, che limitava la possibilità di aumentare i farmaci betabloccanti.
La funzione del cuore era ulteriormente peggiorata (frazione di eiezione 32%). Per questo, si è deciso di passare a un nuovo anticoagulante orale chiamato edoxaban, considerato più adatto per pazienti anziani con problemi renali e dopo la completa risoluzione del sanguinamento intestinale.
Risultati e trattamento avanzato
Un mese dopo, un esame ha mostrato la scomparsa del coagulo nell'atrio sinistro. Tuttavia, due tentativi di cardioversione sono falliti a causa del ritorno immediato dell'aritmia.
Dato che il paziente era in buone condizioni generali, si è deciso di procedere con un trattamento chiamato ablazione transcatetere a radiofrequenza, che mira a eliminare le aree del cuore che causano l'aritmia.
Durante la procedura, sono state isolate le vene polmonari e un'area specifica del cuore per bloccare i segnali che provocano la fibrillazione atriale.
Al termine, una cardioversione è risultata efficace e, dopo sei mesi, il paziente è rimasto in ritmo normale con un miglioramento della funzione cardiaca (frazione di eiezione al 50%).
Discussione
- La terapia anticoagulante è fondamentale per pazienti con alto rischio di coaguli, come in questo caso.
- È importante iniziare l'anticoagulazione il prima possibile, anche dopo un episodio di sanguinamento, se la causa è stata identificata e trattata.
- I nuovi anticoagulanti orali (NAO) possono causare sanguinamenti intestinali, ma non devono essere evitati se il problema è stato risolto.
- Nel caso descritto, il passaggio a edoxaban è stato scelto per la sua sicurezza nei pazienti anziani con problemi renali.
- Ritardi nell'anticoagulazione ottimale possono ridurre l'efficacia di trattamenti come la cardioversione.
- L'ablazione transcatetere è una procedura efficace anche in pazienti anziani con fibrillazione atriale persistente e può migliorare la funzione del cuore.
In conclusione
In presenza di fibrillazione atriale e sanguinamento recente, è importante valutare attentamente i tempi per iniziare la terapia anticoagulante. Se la causa del sanguinamento è stata trattata, l'anticoagulazione deve essere avviata senza ritardi per proteggere il cuore e prevenire complicazioni. Inoltre, procedure avanzate come l'ablazione possono contribuire a migliorare la qualità di vita e la funzione cardiaca nei pazienti selezionati.
