Che cosa sono i disturbi della conduzione cardiaca dopo TAVI
Dopo l'impianto della valvola aortica tramite TAVI, può succedere che il sistema elettrico del cuore venga danneggiato. Questo succede perché durante l'inserimento della nuova valvola si può esercitare una pressione o un trauma in una zona delicata chiamata setto membranoso. Questo può causare gonfiore (edema), riduzione del flusso di sangue (ischemia) o danni alle cellule (necrosi) in quella zona.
Quanto è frequente il problema
La comparsa di problemi elettrici dopo TAVI dipende dal tipo di valvola usata:
- Le valvole autoespandibili (come la CoreValve) causano più spesso questi disturbi, con un blocco di una parte del sistema elettrico chiamato blocco di branca sinistra che si verifica dal 29% fino al 65% dei casi.
- Le valvole espandibili con pallone (come la Edwards Sapien XT) causano meno frequentemente questi disturbi, con un'incidenza dal 7% al 18%.
Per quanto riguarda l'impianto di un pacemaker definitivo, la necessità varia dal 0% al 27% con le valvole espandibili e dal 19% al 49% con le valvole autoespandibili.
Fattori che aumentano il rischio di dover impiantare un pacemaker
Alcuni elementi possono far aumentare la probabilità di dover mettere un pacemaker dopo TAVI:
- Il tipo di valvola usata (CoreValve ha un rischio maggiore).
- Segni già presenti prima dell'intervento, come alterazioni dell'elettrocardiogramma (ECG) che indicano problemi nella conduzione elettrica, ad esempio blocchi nelle branche destra o sinistra.
- La profondità con cui viene impiantata la valvola: più è profonda, maggiore è il rischio.
- Altre caratteristiche del cuore, come uno spessore aumentato del setto cardiaco o calcificazioni vicino alla valvola.
- L'uso di tecniche particolari durante l'intervento, come la predilatazione con palloni più grandi.
Come si gestisce il problema
Le strategie per decidere quando impiantare un pacemaker possono variare tra i diversi centri medici. In Italia, la percentuale di pazienti che ricevono un pacemaker dopo TAVI varia dal 4% al 36%.
Per prendere la decisione giusta, si seguono alcune fasi:
- Prima dell'intervento: si controllano attentamente gli ECG per individuare eventuali problemi già presenti o segnali che potrebbero peggiorare.
- Durante l'intervento: si cerca di posizionare la valvola nel modo più corretto, evitando di impiantarla troppo in profondità e usando tecniche meno aggressive per ridurre il rischio di danni.
- Dopo l'intervento: il monitoraggio dipende dal tipo di valvola impiantata. Con valvole Edwards Sapien, se non ci sono stati problemi, il monitoraggio può durare 1-2 giorni. Con valvole CoreValve, è prudente monitorare il paziente per almeno 5 giorni, perché i blocchi possono comparire anche dopo alcune ore.
Quando pensare all'impianto di un pacemaker definitivo
Oltre alle situazioni classiche in cui il pacemaker è sicuramente necessario, in alcuni casi può essere utile considerare l'impianto anche se i segni non sono così evidenti, ad esempio se dopo l'intervento si nota un rallentamento progressivo del segnale elettrico nel cuore. Questo perché potrebbe aumentare il rischio di un blocco completo del segnale in futuro.
Non è invece raccomandato mettere un pacemaker prima dell'intervento solo per prevenire possibili problemi, anche se ci sono fattori di rischio, perché questi disturbi sono generalmente gestibili in ospedale.
In conclusione
I disturbi della conduzione cardiaca dopo TAVI sono una complicanza importante ma non sempre prevedibile con precisione. È fondamentale un approccio attento e personalizzato per ogni paziente, con un monitoraggio accurato prima, durante e dopo l'intervento. L'impianto del pacemaker definitivo va valutato con prudenza, preferibilmente entro pochi giorni dall'intervento se ci sono indicazioni chiare o sospette.
In futuro, studi più approfonditi aiuteranno a capire meglio questi problemi e a migliorare le decisioni terapeutiche.
