Che cosa significa avere uno stent coronarico e dover fare un intervento chirurgico
Molte persone con problemi al cuore hanno uno stent coronarico, un piccolo tubicino che mantiene aperte le arterie del cuore. Dopo l'impianto dello stent, si assume una terapia antiaggregante doppia (DAPT), cioè due farmaci che aiutano a prevenire la formazione di coaguli sulle pareti dello stent.
Quando questi pazienti devono fare un intervento chirurgico, ci si trova di fronte a un dilemma:
- Se si sospende la terapia, aumenta il rischio che si formi un coagulo nello stent, che può causare un infarto.
- Se si continua la terapia, cresce il rischio di sanguinamento durante e dopo l'intervento.
Circa il 5% delle persone con stent deve sottoporsi a un intervento entro il primo anno dall'impianto. Sospendere la terapia troppo presto può portare a gravi complicazioni.
Le difficoltà nello studio e nella gestione della terapia
Gli studi finora fatti mostrano risultati contrastanti. Alcuni dicono che sospendere la terapia non cambia molto il rischio di eventi cardiaci gravi, altri invece indicano che sospenderla aumenta il rischio di trombosi dello stent.
Questi studi hanno però dei limiti, perché spesso non sono stati fatti in modo casuale e perché la sospensione della terapia non sempre è stata gestita allo stesso modo. Inoltre, i farmaci antiaggreganti continuano a fare effetto anche dopo 24 ore dalla sospensione, quindi considerare un paziente come non in terapia dopo un solo giorno non è corretto.
Le linee guida attuali raccomandano di evitare di sospendere precocemente la terapia, ma allo stesso tempo invitano a valutare attentamente il rischio di sanguinamento, decidendo caso per caso.
Errore comune e consigli pratici
Un errore frequente è sostituire la terapia antiaggregante con un anticoagulante come l'eparina a basso peso molecolare prima dell'intervento. Questo non è efficace per prevenire la formazione di coaguli sulle piastrine, che è la causa principale della trombosi dello stent.
Il progetto del GISE Lombardia
Per chiarire meglio come gestire questi pazienti, il gruppo GISE Lombardia ha coinvolto cardiologi e chirurghi per valutare insieme i rischi e proporre strategie comuni.
Per ogni tipo di intervento chirurgico, si valuta:
- Il rischio trombotico (cioè la probabilità che si formi un coagulo), valutato dal cardiologo.
- Il rischio di sanguinamento, valutato dal chirurgo.
In base a queste valutazioni, viene suggerito il tipo di terapia più adatta da seguire.
Classificazione del rischio trombotico
Il rischio trombotico è diviso in tre livelli: basso, intermedio e alto. Questa classificazione si basa su caratteristiche dello stent, come il tipo, la dimensione, il numero, il tempo trascorso dall'impianto e la posizione.
Situazioni particolari e terapia “bridge”
Quando un paziente ha sia un alto rischio di trombosi sia un alto rischio di sanguinamento, e l'intervento non può essere rimandato, si può usare una terapia chiamata “bridge”.
Questa terapia prevede di continuare l'aspirina e sospendere gli altri farmaci antiaggreganti circa 5 giorni prima dell'intervento. Dopo 24-36 ore si inizia un'infusione di farmaci chiamati inibitori della glicoproteina IIb-IIIa, che bloccano temporaneamente l'aggregazione delle piastrine ma hanno un effetto rapido e reversibile.
Questi farmaci vengono interrotti poche ore prima dell'intervento per ridurre il rischio di sanguinamento.
Il farmaco più usato è il tirofiban, per la sua breve durata d'azione, che permette alle piastrine di tornare a funzionare rapidamente dopo la sospensione.
Ripresa della terapia dopo l'intervento
Se il paziente può mangiare, la terapia orale viene ripresa il giorno stesso dell'intervento con una dose di carico. Se non è possibile, si continua con l'infusione degli inibitori della glicoproteina IIb-IIIa fino a quando il paziente può assumere farmaci per bocca.
Altri aspetti importanti
- Quando il rischio di trombosi è basso ma il rischio di sanguinamento è alto, si può considerare di eseguire la terapia “bridge” senza aspirina.
- È preferibile, se possibile, operare mantenendo almeno l'aspirina e, quando si può, anche la doppia terapia antiaggregante.
- Se l'intervento può essere rimandato, è meglio aspettare.
- Prima di impiantare uno stent, è importante valutare se il paziente potrebbe dover fare un intervento chirurgico a breve termine, per scegliere uno stent che non richieda una terapia prolungata.
In conclusione
La gestione della terapia antiaggregante nei pazienti con stent coronarico che devono fare un intervento chirurgico è complessa. È fondamentale un confronto tra cardiologi e chirurghi per valutare insieme il rischio di coaguli e di sanguinamento e decidere la strategia migliore per ogni singolo caso. In alcune situazioni si può usare una terapia temporanea chiamata “bridge” per proteggere il cuore senza aumentare troppo il rischio di sanguinamento.
