Che cosa sono le linee guida ESC sullo STEMI
Le linee guida ESC (European Society of Cardiology) sono raccomandazioni basate su studi scientifici per aiutare i medici a gestire l'infarto miocardico acuto con elevazione del tratto ST (STEMI). Questo aggiornamento del 2012 copre tutte le fasi: dalla diagnosi al trattamento, fino al follow-up dopo la dimissione.
Organizzazione e tempi di intervento
- Importanza della rete locale di assistenza: è fondamentale avere un sistema organizzato per riconoscere e trattare rapidamente l'infarto.
- Tempi raccomandati:
- ECG entro 10 minuti dal primo contatto medico
- Intervento di angioplastica primaria (PCI) entro 90 minuti, o entro 60 minuti se il paziente arriva presto e ha un'area del cuore a rischio estesa
- Fibrinolisi (farmaci per sciogliere il coagulo) entro 30 minuti
- Se la PCI primaria non è possibile subito, il ritardo massimo accettabile per sceglierla invece della fibrinolisi è di 120 minuti (90 minuti in casi particolari)
Terapia riperfusiva
- La terapia che ristabilisce il flusso sanguigno è indicata entro 12 ore dall'inizio dei sintomi, anche oltre se i sintomi sono stati intermittenti.
- Per pazienti stabili che arrivano tra 12 e 24 ore dall'inizio dei sintomi, si può considerare la PCI.
- Non è raccomandata la PCI oltre 24 ore in pazienti stabili senza segni di ischemia.
- Dopo una fibrinolisi efficace, è consigliata una coronarografia (esame dei vasi del cuore) entro 3-24 ore.
Uso dello stent e tecniche di intervento
- Si raccomanda l'uso dello stent medicato (DES) per aprire l'arteria chiusa, salvo controindicazioni.
- La tromboaspirazione (rimozione del coagulo) può essere usata di routine, mentre non si raccomandano dispositivi di protezione distale.
Terapia farmacologica durante la PCI primaria
- Preferibile accesso radiale (dal polso) per ridurre complicazioni.
- Antitrombotici raccomandati:
- Aspirina sempre
- Prasugrel o ticagrelor per pazienti senza precedenti eventi cerebrovascolari e con caratteristiche specifiche (es. età, peso)
- In alternativa, clopidogrel
- Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa possono essere usati in casi particolari.
- Anticoagulanti: bivalirudina è raccomandata; per la prima volta l'enoxaparina è considerata alternativa all'eparina non frazionata.
Terapia farmacologica durante la fibrinolisi
- Clopidogrel in associazione con aspirina.
- Enoxaparina è raccomandata come anticoagulante; fondaparinux può essere usato con streptokinasi.
Dimissione e follow-up
- È possibile una dimissione precoce (circa 72 ore) in pazienti a basso rischio, se sono organizzati percorsi di riabilitazione e controlli successivi.
Doppia terapia antiaggregante (DAPT)
- Consiste nell'associare aspirina con un farmaco che blocca i recettori dell'ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor).
- È raccomandata per:
- Pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria (per massimo 12 mesi)
- Pazienti trattati con fibrinolisi (per massimo 12 mesi, anche se i dati più solidi riguardano un mese)
- Pazienti non sottoposti a terapia riperfusiva (per 1-12 mesi)
- Durata minima consigliata:
- Almeno 1 mese per stent metallico semplice
- Almeno 6 mesi per stent medicato
- Ticagrelor è stato introdotto con raccomandazione di classe I (fortemente raccomandato) senza le restrizioni di prasugrel.
Risultati dello studio PLATO su ticagrelor
Lo studio PLATO ha confrontato ticagrelor più aspirina con clopidogrel più aspirina in pazienti con STEMI. I risultati principali sono:
- Riduzione significativa del rischio di morte per cause cardiovascolari e infarto con ticagrelor.
- Riduzione del 21% della mortalità cardiovascolare globale e del 16% della mortalità da infarto dopo 12 mesi di trattamento con ticagrelor.
- Non è stato osservato un aumento significativo dei sanguinamenti maggiori o fatali con ticagrelor rispetto a clopidogrel, anche se i sanguinamenti maggiori non correlati a intervento chirurgico sono stati leggermente più frequenti.
In conclusione
Le nuove linee guida ESC del 2012 offrono indicazioni precise per migliorare la gestione dell'infarto STEMI, enfatizzando l'importanza dei tempi rapidi e dell'organizzazione dei soccorsi. L'introduzione di ticagrelor rappresenta un importante progresso nel trattamento farmacologico, grazie alla sua efficacia nel ridurre eventi cardiovascolari gravi senza aumentare significativamente il rischio di sanguinamenti maggiori.
