Da oltre un secolo la misurazione clinica della pressione arteriosa, eseguita nell’ambulatorio del medico, rappresenta il cardine della valutazione dell’ipertensione arteriosa. Ciò ha reso possibile inquadrare l’ipertensione come uno dei principali fattori di rischio cardiovascolari, favorendo lo sviluppo di una enorme quantità di dati e ricerche, allo scopo di valutarne l’impatto prognostico ed il valore della sua correzione terapeutica. Proprio tali ricerche ci permettono però, oggi, di evidenziare alcune limitazioni di questa metodica. Ad esempio è ben noto come la pressione arteriosa sia soggetta a modifiche anche rapide nel corso delle 24 ore, limitando pertanto, l’oggettività di una scelta terapeutica fondata su una singola o su poche singole misurazioni effettuate in ambulatorio del medico. Tale variabilità, di per sé dimostrato fattore di rischio cardiovascolare, è ancor più marcata nel paziente anziano. È stato inoltre dimostrato che le reazioni di allarme del paziente all’atto della misurazione da parte del personale sanitario possono, determinare un rapido incremento pressorio (white-coat effect, effetto camice bianco) potendo condurre, ad eccessi terapeutici con conseguenti episodi ipotensivi; il paziente anziano, per la sua maggior prevalenza del fenomeno di ipertensione da camice bianco, risulta particolarmente predisposto a tale problema. Per ovviare a queste chiare limitazioni della misurazione della pressione arteriosa nell’ambulatorio medico, nella ricerca e poi nella pratica clinica, si sono fatte strada due metodiche: il monitoraggio ambulatorio delle 24 ore (ABPM) e l’automonitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) la cui esecuzione è raccomandata dalle linee guida internazionali per confermare la diagnosi di ipertensione arteriosa o di paziente ben controllato in tutti i soggetti ipertesi. Si è così constatato come la non concordanza fra i valori misurati clinicamente e quelli domiciliari sia un evento frequente, rendendo anche necessario stabilire diversi valori di riferimento per la diagnosi di ipertensione in base alla diversa metodica: ad esempio i valori considerati di normalità, sono diversi per la pressione clinica (<140/90 mmHg) e quella domiciliare (<135/85 mmHg). Ad esempio, solo la misurazione domiciliare permette infatti di individuare quei pazienti che risulterebbero ipertesi alla misurazione in ambulatorio ma normotesi a domicilio (white-coat hypertension, ipertesi da camice) e coloro che al contrario risultano ipertesi alle sole misurazioni domiciliari (masked hypertension, ipertensione mascherata). (Tabella 1).
La automisurazione domiciliare si sta affermando dunque, quale metodica di monitoraggio, grazie anche al numero sempre crescente di apparecchi disponibili sul mercato e alla maggior educazione dei pazienti nei confronti di fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa o la dislipidemia. Vi è ormai un’ampia scelta di dispositivi automatici per la auto-misurazione della pressione arteriosa, praticamente tutti fondati sull’uso della metodica oscillometrica, la maggior parte dei quali non sono ancora stati sottoposti a validazione indipendente. Nel tentativo di rendere più agevole la misurazione della pressione da parte dei pazienti, sono stati commercializzati anche dispositivi da polso, permettendo una misurazione rapida senza bisogno di togliersi i vestiti; tuttavia la bontà di tale metodica è inficiata da una serie di problemi: la loro accuratezza si perde qualora il braccio non sia tenuto esattamente all’altezza del cuore durante la misurazione, e la loro sensibilità risulta inoltre dipendente dalla posizione del polso. A riprova di ciò, un singolo modello da polso ha, al momento attuale, superato con successo la validazione internazionale. I vantaggi forniti dalla automisurazione domiciliare risultano essere molteplici: la pressione automonitorata è risultata essere in diversi studi, più fortemente associata con il rischio cardiovascolare rispetto alla pressione clinica; l’automonitoraggio permette inoltre l’esecuzione di più misurazioni in diversi momenti della giornata, riducendo i fattori confondenti come l’effetto camice bianco e valutando direttamente il paziente nel suo ambiente quotidiano. Una implicazione vantaggiosa, dimostrata in un numero crescente di studi, risulta essere l’aumento della aderenza dei pazienti al trattamento. Infatti, la partecipazione attiva al monitoraggio induce i pazienti ad un maggior coinvolgimento nel loro percorso terapeutico, ed in un numero minore ma significativo di studi ciò ha comportato anche un aumento effettivo nelle percentuali di pressione arteriosa sotto controllo. L’educazione del paziente alla corretta scelta, utilizzo e lettura dei dispositivi è di importanza cardinale nella automisurazione domiciliare. Come già accennato, i misuratori da braccio appaiono al momento superiori, si faranno inoltre presenti al paziente alcune fondamentali nozioni: la misurazione effettuata ad un braccio che non viene passivamente supportato (ossia non è appoggiato comodamente su un tavolo) può causare una sovrastima fino al 10% della pressione sistolica a causa dello sforzo isometrico che viene richiesto; la posizione del bracciale sopra o sotto il livello del cuore causa rispettivamente una sotto ed una sovrastima dei valori pressori fino a 10mmHg; la misurazione dovrà essere effettuata almeno inizialmente ad entrambe le braccia, successivamente si effettuerà la misurazione sempre allo stesso braccio (eventualmente quello che presentava valori maggiori). I principali vantaggi della automisurazione domiciliare sono elencati nella tabella 2.
Anche la dimensione del bracciale appare rilevante, dato che un bracciale troppo grande rispetto alle dimensioni del braccio causa una sottostima della pressione, e al contrario, l’utilizzo di un bracciale troppo piccolo, la sovrastima. L’effettiva disponibilità di bracciali di dimensioni diverse può essere un problema per la misurazione in soggetti obesi o in condizioni di scarsa nutrizione ed arti molto magri. Oggi sono anche disponibili apparecchi automatici con un peculiare sistema del bracciale, che riduce al minimo le alterazioni di misurazione legate al posizionamento del bracciale stesso. La caratteristica principale del bracciale è un sensore per la rivelazione dell’arteria più ampio del 30% vs i bracciali tradizionali e questo permette di avere molto più spesso la lettura corretta ed accurata della PA, anche se indossato in posizione non del tutto corretta. Questo dato è molto importante perché nonostante nei bracciali sia sempre indicato il punto di dove posizionare il sensore, proprio sulla brachiale, spesso non viene fatto e questo porta a lettura di valori non accurati (fino ad 1 paziente su 3 commette questo errore). Le linee guida attuali consigliano di effettuare inizialmente due misurazioni mattutine e due serali per un periodo di 7 giorni, scartando i risultati del primo giorno, mentre è ancora dibattuta la frequenza delle misurazioni da consigliare nel lungo termine (una o due misurazioni alla settimana). Una possibile conseguenza negativa in taluni pazienti può essere l’induzione di un’eccessiva apprensione riguardo i propri valori pressori, che porta ad un numero esageratamente alto di misurazioni, ed al tempo stesso ad un effettivo incremento della pressione con ulteriore aumento dello stato di ansia. È bene che il paziente capisca l’utilità di approcciarsi a questa metodica in modo sereno, ed ancor più la necessità di rivolgersi al curante per ogni rivalutazione della terapia in atto, astenendosi dal modificare in prima persona, l’assunzione dei farmaci sulla base di poche rilevazioni discostantesi dai valori abituali. Le linee guida stabiliscono come già detto, i valori di normalità per la automisurazione pressoria: si parlerà di ipertensione per valori pari o superiori a 135/85 mmHg, più bassi dunque di quel 140/90 mmHg che rappresentano il limite nella misurazione clinica. Nel paziente anziano l’utilità dell’automisurazione domiciliare è incrementata dalla maggior incidenza di ipertensione da camice in queste fasce d’età, nonché dalla maggior variabilità pressoria, fattore che rende necessaria l’esecuzione di più misurazioni ripetute per fornire valori medi veritieri. Come già accennato, la maggior percentuale di anziani con ipertensione da camice bianco ipertesi può causare eccessi terapeutici qualora si decida di titolare la terapia sui valori clinici piuttosto che domiciliari.
Andrea Ungar
Geriatra e Cardiologo
Responsabile Centro Ipertensione Geriatra-UTIG (AOU Careggi)
Centro di Riferimento Regionale della Toscana per l’Ipertensione Arteriosa dell’anziano
Presidente SIGG (Società Italiana di Gerontologia e Geriatria)
Lorenzo Ghiadoni
Internista
Centro Riferimento Regionale Ipertensione Arteriosa
Direttore Medicina d’Urgenza Universitaria
AOU Pisana e Università di Pisa
Presidente AcEMC (Academy of Emergency Medicine and Care)
