Chi è il Sig. Enrico
Il Sig. Enrico ha 79 anni, è pensionato ed è stato idraulico. Ha una storia di fumo (un pacchetto al giorno per 35 anni, smesso 15 anni fa) e soffre di alcune malattie croniche: una forma di leucemia (LMC), una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ben controllata e un ingrossamento della prostata (IPB). Prende farmaci a casa, anche se non specificati.
I sintomi con cui si presenta
Si rivolge ai medici perché ha difficoltà a respirare che peggiorano nel tempo, inizialmente solo con piccoli sforzi, poi anche a riposo. Ha anche tosse con poco catarro di colore misto a muco e pus, ma non ha febbre né gonfiori alle gambe.
Gli esami fatti in pronto soccorso
- Esami del sangue: non mostrano danni al cuore, ma c'è un aumento dei globuli bianchi neutrofili, un leggero aumento di cellule immature (LUC) e una moderata anemia con globuli rossi più grandi del normale.
- Emogasanalisi (esame del sangue che valuta respirazione e acidità): mostra una lieve difficoltà a eliminare l'anidride carbonica, con un leggero aumento dell'acidità.
- Radiografia del torace: evidenzia liquido nei polmoni (versamento pleurico) su entrambi i lati, più a destra, con una parte del polmone collassata e un possibile focolaio di infezione.
- Elettrocardiogramma (ECG): mostra un ritmo cardiaco irregolare chiamato fibrillazione atriale con battito veloce (130 battiti al minuto), deviazione dell'asse elettrico a sinistra e un blocco di branca sinistro già noto.
Come si presenta il paziente in reparto
- Respira velocemente (19 atti al minuto).
- La pressione è normale (130/70 mmHg).
- Il battito è irregolare e veloce (145 battiti al minuto).
- Presenta un leggero gonfiore alle caviglie e un ingrossamento del fegato.
Diagnosi e orientamento iniziale
Il quadro clinico suggerisce:
- Una riacutizzazione della malattia polmonare cronica (BPCO) con possibile infezione.
- Una fibrillazione atriale con battito molto veloce che può causare o peggiorare lo scompenso cardiaco.
Per questo motivo è importante:
- Iniziare una terapia antibiotica per l'infezione polmonare.
- Controllare la frequenza cardiaca con farmaci specifici.
- Fare ulteriori esami cardiologici come il dosaggio del BNP (un indicatore di scompenso cardiaco) e un ecocardiogramma (ecografia del cuore).
Esami approfonditi e terapia in reparto
- Esami del sangue: funzione tiroidea normale, aumento del BNP (959 pg/mL) che indica stress cardiaco, aumento di un enzima epatico (γ-GT) e diminuzione di alcune difese immunitarie (ipogammaglobulinemia).
- Ecocardiogramma: mostra un cuore con pareti spesse (ipertrofia ventricolare sinistra), funzione ridotta (frazione di eiezione circa 30%), movimento ridotto del muscolo cardiaco (ipocinesia), ingrossamento dell'atrio sinistro, rigurgito moderato delle valvole mitrale e tricuspide, pressione polmonare elevata (55 mmHg) e vena cava inferiore dilatata.
- Terapia:
- Ossigeno a basso flusso (2 litri al minuto).
- Anticoagulante warfarin per prevenire coaguli (controllo INR tra 2 e 3).
- Diuretico (furosemide 20 mg due volte al giorno) per ridurre i liquidi in eccesso.
- Farmaco per abbassare la pressione (ramipril 1.25 mg al giorno).
- Digossina (0.125 mg al giorno) per controllare la frequenza cardiaca.
- Antibiotici potenti (levofloxacina e piperacillina/tazobactam) per l'infezione, con riduzione della dose per problemi renali.
- Durante il ricovero il controllo del battito non è sempre soddisfacente (fino a 140 bpm), quindi si valuta di aggiungere un altro farmaco.
Scelta terapeutica per il controllo della frequenza cardiaca
Tra le opzioni:
- L'aggiunta di un beta-bloccante selettivo per il cuore (bisoprololo) a basso dosaggio è considerata la scelta migliore. Questo farmaco aiuta a rallentare il battito cardiaco e può essere usato con cautela anche in presenza di problemi polmonari.
- Il verapamil, un altro farmaco per il cuore, non è indicato perché può peggiorare la funzione del ventricolo sinistro già compromessa.
In conclusione
Il caso del Sig. Enrico mostra come una persona con malattie croniche multiple possa presentare sintomi complessi da interpretare. È importante riconoscere la riacutizzazione della malattia polmonare associata a un'aritmia cardiaca grave e intervenire con una terapia mirata che includa antibiotici, controllo della frequenza cardiaca e supporto cardiaco e respiratorio. La scelta dei farmaci deve considerare tutte le condizioni presenti per garantire la massima sicurezza ed efficacia.
