Storia clinica e condizioni iniziali
La paziente è una donna di 79 anni con abitudini di vita normali: non fuma e non consuma alcolici. Soffre di una sindrome depressiva da tempo, curata con paroxetina, e ha una perdita dell'udito su entrambi i lati. Nel 2013 è stata diagnosticata una fibrillazione atriale (un disturbo del ritmo cardiaco), per cui è iniziata la terapia con warfarin, un anticoagulante tradizionale.
Trattamenti e interventi
- Un ecocardiogramma ha mostrato un lieve ingrossamento dell'atrio sinistro del cuore, ma la funzione del ventricolo sinistro era normale.
- Dopo circa 40 giorni, in vista di una cardioversione elettrica (procedura per ripristinare il ritmo cardiaco normale), è stato aggiunto amiodarone, un farmaco per controllare il ritmo.
- A settembre 2013, la cardioversione ha avuto successo al primo tentativo.
- Nel 2014 si è verificata una recidiva della fibrillazione atriale, trattata nuovamente con cardioversione e continuazione della terapia con amiodarone e ramipril per l'ipertensione.
Complicazioni e gestione dell'evento emorragico cerebrale
Ad agosto 2014 la paziente ha manifestato uno stato confusionale e difficoltà nel linguaggio. Dopo accertamenti, è stata ricoverata per sospetta ischemia cerebrale (ridotto flusso di sangue al cervello). La TAC cerebrale ha mostrato un'area di danno ischemico con un piccolo sanguinamento all'interno.
In seguito, la fibrillazione atriale è ricomparsa, ma a frequenza normale. A causa del sanguinamento, è stato sospeso il warfarin e l'amiodarone. La paziente è stata poi trattata con enoxaparina, un altro tipo di anticoagulante somministrato per via sottocutanea, come prevenzione durante il periodo in cui era principalmente a letto.
Ripresa della terapia anticoagulante con dabigatran
Nonostante l'emorragia cerebrale, la fibrillazione atriale comporta un alto rischio di ictus, soprattutto con un punteggio CHA2DS2-VASc di 7, che indica un rischio annuo molto elevato. Il rischio di sanguinamento, valutato con il punteggio HAS-BLED, era alto ma inferiore al rischio di ictus.
Dopo tre settimane dall'evento e una riduzione del sanguinamento evidenziata dalla TAC, si è deciso di iniziare la terapia con dabigatran, un anticoagulante orale più sicuro rispetto al warfarin, soprattutto per il minor rischio di sanguinamenti cerebrali. Inoltre, dabigatran è l'unico tra i nuovi anticoagulanti orali (NAO) ad aver dimostrato una riduzione del rischio di ictus ischemico rispetto al warfarin.
La paziente è stata informata dettagliatamente sull'importanza di seguire con attenzione la terapia e di monitorare regolarmente la sua salute. Anche il figlio, che vive con lei, è stato coinvolto per aiutare a garantire l'assunzione corretta dei farmaci.
Follow-up e risultati
- Dopo la sospensione dell'enoxaparina, la paziente ha iniziato il trattamento con dabigatran alla dose di 110 mg due volte al giorno.
- Sono stati programmati controlli regolari della funzione renale e dell'emocromo ogni sei mesi, oltre a visite periodiche presso il Centro Trombosi.
- Durante l'anno successivo, la paziente ha mostrato un miglioramento neurologico e ha mantenuto una buona aderenza alla terapia con dabigatran.
- Non sono state registrate nuove complicazioni né episodi di sanguinamento o trombosi.
In conclusione
Questo caso mostra come, in una paziente anziana con fibrillazione atriale e complicazioni emorragiche cerebrali, sia possibile gestire con successo la terapia anticoagulante utilizzando dabigatran. Il farmaco ha permesso di ridurre il rischio di ictus mantenendo un profilo di sicurezza migliore rispetto al warfarin. Il coinvolgimento attivo della paziente e dei familiari, insieme a un attento monitoraggio medico, sono stati fondamentali per ottenere un buon risultato.
