Il caso del paziente
Il signor A.F. ha 72 anni e pesa 79 kg. Soffre di ipertensione, diabete di tipo 2 e ha una leggera stenosi (restringimento) delle arterie carotidi. Prende diversi farmaci per queste condizioni e, dopo un trapianto di rene, assume medicinali per evitare il rigetto, tra cui il tacrolimus.
Il 15 marzo 2017 è stato ricoverato per un infarto miocardico acuto. Durante il ricovero ha subito due interventi per aprire le arterie coronarie bloccate, con l'inserimento di quattro stent medicati (piccoli tubi che mantengono aperte le arterie). Dopo il primo intervento ha avuto un episodio di fibrillazione atriale, un'aritmia del cuore, che è durata circa 12 ore e poi è scomparsa spontaneamente.
Qualche giorno dopo, durante la riabilitazione, è stata riscontrata nuovamente la fibrillazione atriale, questa volta senza sintomi.
Le sfide nella terapia anticoagulante
La fibrillazione atriale aumenta il rischio di formazione di coaguli nel cuore, che possono causare ictus. Per questo motivo, è importante iniziare una terapia anticoagulante, cioè un trattamento che riduce la formazione di coaguli.
Nel caso di A.F., ci sono tre questioni principali da affrontare:
- Quale anticoagulante scegliere e a quale dose;
- Come modificare la terapia antiaggregante (farmaci che impediscono l'aggregazione delle piastrine) e per quanto tempo mantenerla;
- Come gestire la fibrillazione atriale stessa.
Scelta e dosaggio dell'anticoagulante
Le linee guida europee raccomandano l'uso degli anticoagulanti orali diretti (NOAC) piuttosto che i vecchi farmaci come i antagonisti della vitamina K, a meno che non ci siano controindicazioni.
Il tacrolimus, farmaco assunto per evitare il rigetto del rene, può interferire con il metabolismo di alcuni anticoagulanti. In particolare:
- Il dabigatran è sconsigliato in combinazione con tacrolimus;
- Gli effetti di apixaban e rivaroxaban con tacrolimus non sono ben definiti;
- L'edoxaban può aumentare la sua concentrazione nel sangue se preso con tacrolimus, quindi è consigliata una riduzione del dosaggio.
Considerando anche il rischio di sanguinamento, è stato scelto di usare edoxaban a una dose ridotta di 30 mg al giorno, anche se questa scelta è "off-label" (cioè non prevista ufficialmente dal foglio illustrativo).
Modifica e durata della terapia antiaggregante
Il paziente deve assumere anche una terapia antiaggregante per proteggere gli stent coronarici. In questi casi, è preferibile usare il clopidogrel piuttosto che il ticagrelor, perché ha un rischio minore di sanguinamento.
La durata della doppia terapia antiaggregante (due farmaci anti-piastrinici insieme) in aggiunta all'anticoagulante varia da 1 a 6 mesi, a seconda del rischio di sanguinamento.
A.F. ha un rischio emorragico considerato alto, ma anche un rischio elevato di trombosi negli stent, perché ne ha quattro in due vasi diversi. Per questo motivo, si è deciso di mantenere la doppia terapia antiaggregante per 3 mesi dopo l'ultima procedura.
Gestione della fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale del paziente è asintomatica e non causa problemi di circolazione evidenti. Le ricerche più recenti non hanno dimostrato un vantaggio chiaro nel tentare di riportare il cuore al ritmo normale (ritmo sinusale) rispetto al controllo della frequenza cardiaca.
Inoltre, tentare di mantenere il ritmo normale richiederebbe farmaci antiaritmici che possono interagire con altri medicinali e causare effetti collaterali.
Per questi motivi, si è scelto di controllare solo la frequenza cardiaca, evitando terapie più aggressive.
In conclusione
Questo caso mostra quanto sia complessa la gestione della terapia in pazienti con molte condizioni mediche e farmaci concomitanti. Le linee guida forniscono indicazioni generali, ma non sempre risposte precise per situazioni particolari. La decisione finale richiede un equilibrio tra benefici e rischi, adattando la terapia alle esigenze specifiche del paziente.
