Chi è il paziente e quali sono le sue condizioni
Il Sig. C.G. ha 84 anni. In passato ha subito un intervento chirurgico allo stomaco e ha una protesi all'anca destra. È iperteso ma conduce una vita molto attiva. Nel 2013 gli è stata diagnosticata una stenosi aortica degenerativa moderata, cioè un restringimento della valvola aortica del cuore.
Problemi cardiaci e intervento
Nel novembre 2015, a causa di difficoltà respiratorie durante lo sforzo e gonfiori alle caviglie, è stato rivalutato. Gli esami hanno mostrato:
- ritmo cardiaco normale, ma con segni di sforzo del ventricolo sinistro;
- alterazioni fibrotiche ai polmoni;
- stenosi valvolare aortica grave con valvola molto calcificata;
- funzione del ventricolo sinistro ridotta (frazione di eiezione 45%).
Per migliorare la sua condizione, nel febbraio 2016 ha ricevuto un impianto di valvola aortica tramite catetere (TAVI), una procedura meno invasiva rispetto all'intervento chirurgico tradizionale.
Complicazioni e terapia dopo l'intervento
Durante la procedura si è verificato un sanguinamento importante dalla zona di inserimento del catetere. Dopo l'intervento, gli è stata prescritta una terapia con due farmaci antiaggreganti (clopidogrel e aspirina) per prevenire la formazione di coaguli.
Durante la degenza ha avuto un episodio di fibrillazione atriale (un tipo di aritmia cardiaca). Vista la sua storia e i punteggi di rischio, è stato aggiunto il warfarin, un anticoagulante, alla terapia.
Problemi di sanguinamento e aggiustamenti terapeutici
Qualche mese dopo, il paziente è arrivato in pronto soccorso con sintomi di anemia e sanguinamento gastrointestinale, causato da una lesione nella zona dello stomaco operato in passato. È stato necessario sospendere i farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento, fare una trasfusione di sangue e curare la ferita con clip metalliche.
Inoltre, è stato sospeso un farmaco per la pressione a causa di episodi di ipotensione.
Considerazioni importanti sul caso
- La stenosi aortica e la fibrillazione atriale sono più frequenti con l’età.
- Spesso queste due condizioni si presentano insieme.
- La TAVI è una procedura efficace e sicura per pazienti non operabili.
- I pazienti con TAVI hanno un rischio sia di coaguli sia di sanguinamenti.
- La trombosi della valvola è rara ma pericolosa.
- Gli eventi emorragici sono frequenti e aumentano il rischio di mortalità.
- La terapia antitrombotica dopo TAVI non ha protocolli standardizzati.
- La triplice terapia (due antiaggreganti più anticoagulante) aumenta molto il rischio di sanguinamento.
- Non è chiaro se i coaguli dopo TAVI dipendano più dalle piastrine o da altri fattori.
- È in corso la ricerca per capire il ruolo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) dopo TAVI.
Follow-up e terapia con nuovi anticoagulanti
Il paziente è stato dimesso con aspirina e controlli periodici. Nel 2017, un esame ha mostrato episodi di fibrillazione atriale ad alta frequenza cardiaca, anche se senza sintomi. È stata quindi indicata nuovamente la terapia anticoagulante.
Gli studi mostrano che i sanguinamenti gastrointestinali si presentano in sedi diverse a seconda del tipo di anticoagulante usato:
- con il warfarin, più spesso nel tratto superiore dello stomaco e intestino;
- con i nuovi anticoagulanti orali (NAO), più nel tratto inferiore.
Il paziente ha parametri ematici stabili e una funzione renale moderatamente ridotta.
Tra gli studi più importanti, l’ENGAGE AF-TIMI 48 ha mostrato che l’edoxaban, un NAO, è efficace come il warfarin nel prevenire ictus e causa meno sanguinamenti maggiori, soprattutto a dosi più basse.
Per questo motivo, nel marzo 2017 è stata iniziata terapia con edoxaban a dose ridotta, sospendendo l’aspirina per ridurre il rischio di sanguinamenti, mantenendo una protezione per lo stomaco e programmando controlli regolari.
Ad oggi, il paziente non ha avuto né eventi ischemici né emorragici e continua a vivere in modo molto attivo.
In conclusione
La gestione di pazienti anziani con problemi cardiaci complessi richiede un attento equilibrio tra prevenzione dei coaguli e rischio di sanguinamenti. La scelta della terapia deve considerare la storia clinica, i rischi individuali e le evidenze disponibili. La TAVI rappresenta un grande progresso per chi non può affrontare un intervento chirurgico tradizionale, ma richiede un monitoraggio attento e personalizzato della terapia antitrombotica.
