Il caso clinico
Si tratta di una donna di 92 anni con pressione alta e una storia di tumore alla vescica, trattata in passato con chemioterapia. È arrivata in pronto soccorso per difficoltà a respirare. L'elettrocardiogramma ha mostrato una fibrillazione atriale, un'aritmia del cuore.
Poiché non si sapeva da quanto tempo fosse presente l'aritmia, è stato fatto un ecocardiogramma transesofageo (un esame che usa un piccolo apparecchio inserito nell'esofago per vedere il cuore). Questo ha mostrato che le camere del cuore erano normali, senza segni di trombi (coaguli), anche se il flusso del sangue in una parte del cuore era un po' rallentato.
La paziente è stata sottoposta con successo a cardioversione elettrica, una procedura per riportare il cuore a un ritmo normale. È stata iniziata una terapia anticoagulante per prevenire la formazione di coaguli, ma non una terapia per prevenire l'aritmia.
Dopo meno di un mese con il farmaco Warfarin, la paziente ha sospeso la terapia a causa di sanguinamenti visibili nelle urine. Prima dell'aritmia, assumeva acido acetilsalicilico (un antiaggregante), poi sospeso per sanguinamenti vescicali. È stata quindi iniziata una terapia con eparina a basso peso molecolare (EBPM) in attesa di una valutazione urologica.
Successivamente è stato programmato un intervento chirurgico alla vescica per una recidiva tumorale. Al momento della preospedalizzazione, la paziente assumeva diversi farmaci per la pressione e il cuore, oltre a enoxaparina (una EBPM).
Esami e condizioni cardiache
All'esame fisico, la paziente aveva un buon compenso circolatorio, con un ritmo cardiaco regolare e alcuni soffi al cuore. L'ecocardiogramma ha evidenziato:
- ingrossamento e ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro;
- una lieve ostruzione dinamica nel tratto di uscita del ventricolo sinistro;
- funzione di pompa normale, ma con qualche difficoltà nel rilassamento del cuore;
- ingrossamento dell'atrio sinistro;
- valvole cardiache con ispessimenti e calcificazioni, con rigurgiti di grado variabile;
- pressione polmonare moderatamente aumentata.
Questi dati indicano una cardiopatia ipertensiva e degenerativa con problemi alle valvole e ostruzione dinamica.
La presenza di ritmo sinusale ha suggerito di iniziare una terapia antiaritmica con amiodarone e continuare l'enoxaparina in vista dell'intervento.
Decorso post-operatorio e scelta terapeutica
Dopo l'intervento, la fibrillazione atriale è ricomparsa, ma è stata trattata con amiodarone per via endovenosa. Al momento della dimissione, gli esami del sangue mostravano anemia moderata, funzione renale ridotta e valori normali degli elettroliti. Il punteggio di rischio tromboembolico (CHA2DS2-VASC) era 5, mentre quello di rischio emorragico (HAS-BLED) era 3.
Considerando il peso corporeo, la funzione renale e la presenza di tumore con sanguinamenti, si è deciso di iniziare una terapia anticoagulante con Edoxaban a dosaggio ridotto. Questa scelta è stata fatta perché Edoxaban ha meno interazioni con eventuali chemioterapie e si adatta meglio a chi ha una funzione renale ridotta.
La paziente non ha avuto ulteriori sanguinamenti urinari né eventi embolici. Dopo un anno, è stata riscontrata una fibrillazione atriale con frequenza cardiaca moderata, ben tollerata, e si è deciso di gestirla con una strategia di controllo della frequenza.
Considerazioni sul farmaco Edoxaban
Edoxaban è un farmaco che agisce bloccando direttamente un fattore importante nella coagulazione del sangue, chiamato fattore Xa. È approvato per prevenire ictus e embolie in persone con fibrillazione atriale e per trattare trombi nelle vene.
Lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 ha dimostrato che Edoxaban è almeno efficace quanto Warfarin (un anticoagulante tradizionale) nel prevenire ictus e embolie. Inoltre, ha un profilo di sicurezza migliore, con meno sanguinamenti gravi e meno emorragie cerebrali.
In particolare, nei pazienti anziani e fragili, anche con dosaggi ridotti, Edoxaban ha mantenuto la stessa efficacia e ha ridotto il rischio di sanguinamenti rispetto a Warfarin.
Un'analisi ha confrontato pazienti di diverse età e ha mostrato che quelli con più di 75 anni, spesso di sesso femminile e con funzione renale ridotta, hanno beneficiato di dosi più basse di Edoxaban senza perdere efficacia e sicurezza.
Importanza dell'età e del rischio emorragico
L'età è un fattore importante che aumenta il rischio di sanguinamenti più del rischio di eventi embolici. Questo rende fondamentale scegliere con attenzione il tipo e il dosaggio di anticoagulante nei pazienti anziani.
Edoxaban e tumori
Nel caso di pazienti con tumori, come nel caso descritto, Edoxaban è utile perché ha meno interferenze con le terapie oncologiche e può prevenire efficacemente i trombi venosi, complicanze comuni e pericolose nei malati di cancro.
Lo studio Hokusai-VTE Cancer ha dimostrato che Edoxaban è almeno efficace quanto un altro anticoagulante chiamato Dalteparina, con un profilo di sicurezza simile.
Vantaggi pratici di Edoxaban
- Si assume una volta al giorno, favorendo una migliore aderenza al trattamento, soprattutto nei pazienti anziani con molte medicine da prendere.
- Ha un buon profilo di sicurezza e poche interazioni farmacologiche.
- È adatto a pazienti fragili con più malattie associate.
In conclusione
Edoxaban rappresenta una valida opzione per la terapia anticoagulante nei pazienti anziani e fragili, grazie alla sua efficacia, sicurezza e facilità d'uso. La sua capacità di adattarsi alle condizioni cliniche del paziente, come la funzione renale ridotta e la presenza di tumori, lo rende particolarmente adatto a una terapia personalizzata e mirata.
