Che cosa è successo al paziente
Un uomo di 70 anni si è presentato al Pronto Soccorso circa 3 ore dopo aver iniziato a sentire un ronzio all'orecchio sinistro, mal di testa, difficoltà a mantenere l'equilibrio, inclinazione verso destra e vomito.
Il paziente aveva una storia medica complessa, con problemi come:
- Alta pressione sanguigna
- Problemi alla prostata
- Ulcerazione dello stomaco
- Difetti e interventi al cuore e all'aorta, inclusa una valvola artificiale
- Un'aritmia cardiaca chiamata flutter atriale, trattata con farmaci e anticoagulanti
Valutazione iniziale
All'arrivo, i parametri vitali erano stabili e l'esame neurologico mostrava solo lievi segni, come difficoltà nel parlare e un piccolo problema di coordinazione a destra. Il punteggio NIHSS, usato per valutare la gravità dell'ictus, era basso (2), indicando sintomi modesti.
La TAC cerebrale non mostrava danni evidenti recenti, ma segni di sofferenza vascolare cronica. Gli esami del sangue erano nella norma, tranne un valore di coagulazione (INR) leggermente alterato.
Decisioni terapeutiche in emergenza
Nonostante i sintomi lievi, si sospettava un ictus nel territorio delle arterie vertebro-basilari, che alimentano il cervelletto e il tronco encefalico. Le opzioni terapeutiche erano:
- Trombolisi endovenosa (farmaco che scioglie i coaguli): non possibile perché il paziente stava assumendo un anticoagulante (Edoxaban) senza antidoto disponibile in emergenza.
- Acido acetilsalicilico (ASA) endovenoso: somministrato per prevenire la formazione di nuovi coaguli.
- Sostituzione dell'anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (EBPM), un altro tipo di farmaco anticoagulante.
Il paziente è stato ricoverato in Stroke Unit, dove è stato mantenuto con ASA e sostituito Edoxaban con EBPM a dosaggio anticoagulante.
Accertamenti e diagnosi definitiva
Gli esami approfonditi hanno mostrato:
- Normale funzione cardiaca generale, ma presenza di un coagulo (trombo) nell'auricola sinistra del cuore, una piccola cavità dove possono formarsi coaguli in caso di aritmie.
- Esami vascolari (ecodoppler e angio-TC) normali.
- Risonanza magnetica cerebrale che ha confermato la presenza di piccole aree di danno recente nel cervelletto, compatibili con un ictus ischemico.
- Segni di possibili micro-emorragie nelle lesioni cerebrali.
Quindi, si è confermato che il paziente aveva avuto un ictus cerebellare causato da un coagulo di origine cardiaca, nonostante fosse già in terapia con un anticoagulante (NOAC).
Scelte terapeutiche successive
Si sono presentate alcune sfide importanti:
- Come continuare la terapia anticoagulante considerando il rischio di sanguinamento cerebrale.
- Quale farmaco anticoagulante usare, visto che Edoxaban non era risultato efficace e Warfarin non aveva garantito un controllo stabile.
- Valutare altre opzioni a lungo termine, come la chiusura dell'auricola sinistra per prevenire nuovi coaguli.
Il paziente aveva un rischio elevato sia di ictus (CHA2DS2-VASc = 5) sia di sanguinamento (HAS-BLED = 5), quindi la decisione doveva essere molto attenta.
Si è scelto di iniziare dopo 7 giorni dall'evento una nuova terapia anticoagulante con Dabigatran, un farmaco con un meccanismo d'azione diverso dagli altri NOAC, per migliorare l'efficacia e la sicurezza.
È stato programmato un controllo ecocardiografico dopo 3 mesi e valutata la possibilità di chiudere l'auricola sinistra.
In conclusione
Questo caso mostra quanto sia complessa la diagnosi e la gestione di un ictus cerebellare di origine cardiaca, soprattutto quando i sintomi iniziali sono lievi e la terapia anticoagulante non ha funzionato come previsto.
La scelta del trattamento richiede un'attenta valutazione del rischio di ictus e di sanguinamento, oltre a un monitoraggio continuo per adattare la terapia nel tempo.
