Il caso clinico
Un uomo di 76 anni con pressione alta, diabete e fibrillazione atriale permanente stava assumendo un farmaco anticoagulante per prevenire i coaguli. Tuttavia, ha avuto un sanguinamento cerebrale che ha richiesto un intervento chirurgico. Per questo motivo, è stata scelta una procedura chiamata chiusura percutanea dell’auricola sinistra, che consiste nell’inserire un piccolo dispositivo per bloccare l’auricola, una parte del cuore dove spesso si formano coaguli nelle persone con fibrillazione atriale.
Prima dell’intervento, un esame chiamato ecocardiogramma transesofageo (TEE) ha confermato che non c’erano coaguli nel cuore. Dopo l’impianto del dispositivo, il TEE ha mostrato che il dispositivo era posizionato correttamente e non c’erano perdite o coaguli. Il paziente ha iniziato una terapia con due farmaci antiaggreganti, aspirina e clopidogrel, per prevenire la formazione di coaguli.
Comparsa di un coagulo sul dispositivo
Dopo tre mesi, un nuovo controllo con TEE ha mostrato una massa mobile di 26x18 mm attaccata al lato atriale del dispositivo, cioè un coagulo di sangue. A quel punto, il clopidogrel è stato sospeso e la terapia è stata modificata associando aspirina e dabigatran, un farmaco anticoagulante di nuova generazione.
Un mese dopo, l’ecocardiogramma ha mostrato una significativa riduzione del coagulo, che è scomparso completamente dopo sei mesi, senza che il paziente manifestasse sintomi o complicazioni.
Perché si forma un coagulo sul dispositivo?
La formazione di coaguli sul dispositivo di chiusura dell’auricola si verifica in circa il 4% dei pazienti. Le cause possono essere:
- piccole perdite attorno al dispositivo (leaks);
- superficie del dispositivo non completamente ricoperta da tessuto (endotelizzazione incompleta), che favorisce la formazione di coaguli.
Nel caso descritto, nonostante il corretto posizionamento, il coagulo si è formato comunque, sottolineando l’importanza di una terapia antitrombotica adeguata nei primi mesi dopo l’impianto.
La gestione della terapia antitrombotica
La combinazione di farmaci antiaggreganti (che agiscono sulle piastrine, le cellule del sangue coinvolte nella formazione dei coaguli) e anticoagulanti orali diretti (DOAC), come il dabigatran, può aumentare il rischio di sanguinamento. Tuttavia, questa associazione può essere efficace nella dissoluzione di coaguli importanti, come nel caso descritto.
È importante sapere che i DOAC possono aumentare la reattività delle piastrine, ma non interferiscono con l’effetto degli antiaggreganti. Per questo, una terapia combinata a breve termine può aiutare a sciogliere il coagulo agendo su entrambe le componenti coinvolte nella formazione del trombo.
La scelta della terapia deve sempre tenere conto del rischio individuale di coaguli e sanguinamenti di ogni paziente.
In conclusione
La formazione di un coagulo sul dispositivo di chiusura dell’auricola sinistra è una complicanza rara ma significativa. Nel caso descritto, la combinazione di aspirina e dabigatran si è dimostrata efficace e sicura nel risolvere il problema senza complicazioni. Questo suggerisce che, in futuro, le strategie di prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale potrebbero essere riviste, considerando l’uso dei nuovi anticoagulanti orali anche in questo contesto.
