Il rischio di sanguinamento e di trombi nei pazienti con malattia renale cronica e fibrillazione atriale non valvolare: serve un nuovo strumento di valutazione?

Che cosa significa fibrillazione atriale e malattia renale cronica

La fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) è un disturbo del ritmo cardiaco che può aumentare il rischio di formazione di coaguli nel cuore, che a loro volta possono causare ictus o altri problemi. La malattia renale cronica (CKD) è una condizione in cui i reni funzionano meno bene nel tempo.

Perché è importante valutare i rischi in questi pazienti

I pazienti con CKD e NVAF hanno un rischio più alto sia di sviluppare coaguli (rischio tromboembolico) sia di sanguinare (rischio emorragico) rispetto ad altri pazienti. Per questo, è fondamentale valutare bene questi rischi prima di iniziare terapie come gli anticoagulanti, che aiutano a prevenire i coaguli ma aumentano anche il rischio di sanguinamento.

Gli strumenti attuali per valutare il rischio

Per stimare questi rischi si usano dei punteggi chiamati "score". I più comuni sono:

• CHA₂DS₂-VASc per il rischio di trombi;
• HAS-BLED per il rischio di sanguinamento.

Esistono anche altri score meno usati, come CHADS₂, R₂CHADS₂, ATRIA per il rischio di trombi, e ATRIA, ORBIT, HEMORRAGES per il rischio di sanguinamento.

Limiti degli attuali calcolatori di rischio nei pazienti con CKD

Il problema è che molti di questi strumenti non sono stati studiati specificamente in pazienti con malattia renale cronica. In particolare:

• Molti non tengono conto della funzione renale o la considerano in modo limitato.
• Alcuni fattori importanti nei pazienti con CKD, come anemia (basso livello di emoglobina), ipertensione (pressione alta), e la presenza di proteine nelle urine (proteinuria), non sono sempre inclusi o valutati correttamente.
• La misurazione della funzione renale stessa può variare a seconda della formula usata, e questo può influenzare il calcolo del rischio.

Calcolatori che considerano la funzione renale

• ATRIA considera un aumento del rischio quando il filtrato glomerulare (una misura della funzione renale) scende sotto 45 ml/min.
• R₂CHADS₂ assegna punti in più se la funzione renale è sotto 60 ml/min, ma non è stato testato in pazienti con funzione renale molto bassa (sotto 30 ml/min).

Altri aspetti specifici della CKD da considerare

• La CKD è associata a uno stato di maggiore tendenza a formare coaguli, danni ai vasi sanguigni, infiammazione cronica e alterazioni nella capacità del sangue di coagulare e riparare i tessuti.
• I calcolatori di rischio emorragico tengono conto dell'aumento del rischio dovuto a problemi legati alla produzione di cellule del sangue e a sostanze tossiche accumulate nei pazienti con CKD.
• La presenza di proteinuria è un importante fattore di rischio cardiovascolare e viene considerata solo nello score ATRIA per il rischio di ictus, ma non nei calcolatori di rischio emorragico.
• L'anemia è considerata in alcuni calcolatori, come HAEMORR₂HAGE, che valuta il rischio di sanguinamento se l'emoglobina è molto bassa.
• L'ipertensione arteriosa è un fattore di rischio importante, ma i diversi calcolatori la definiscono in modo diverso e nessuno segue le linee guida specifiche per la CKD (KDIGO), che indicano valori di pressione da mantenere più bassi in base alla presenza di proteine nelle urine.

La necessità di nuovi strumenti di valutazione

Gli autori sottolineano che è importante sviluppare nuovi calcolatori di rischio che includano in modo preciso il grado di malattia renale, misurato sia con la funzione renale (eGFR) sia con la presenza di albuminuria (proteine nelle urine). Questi nuovi strumenti potrebbero aiutare a valutare meglio il rischio di sanguinamento e di trombi in una popolazione di pazienti sempre più numerosa e con caratteristiche particolari.

In conclusione

I pazienti con malattia renale cronica e fibrillazione atriale non valvolare hanno un rischio aumentato sia di sanguinamento che di trombi. Gli strumenti attuali per valutare questi rischi non considerano sempre in modo adeguato le caratteristiche specifiche della malattia renale. Per questo, è importante sviluppare nuovi metodi di valutazione che tengano conto della funzione renale, della presenza di proteine nelle urine, dell'anemia e dell'ipertensione specifica per questa popolazione, in modo da migliorare la gestione e la sicurezza delle terapie.