Il rischio emorragico negli anziani con fibrillazione atriale
Con l'età, aumenta il rischio sia di eventi ischemici (come ictus causati da coaguli) sia di sanguinamenti. Negli anziani sopra i 75 anni, il rischio di sanguinamento è particolarmente rilevante. Questo rende necessario un approccio molto attento quando si decide di iniziare una terapia anticoagulante orale, specialmente con farmaci come gli anti-vitamina K (AVK), che possono aumentare il rischio di sanguinamenti.
Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono una classe di farmaci più recenti che, in studi clinici, hanno dimostrato di essere almeno altrettanto efficaci degli AVK nel prevenire eventi trombotici. Inoltre, causano meno sanguinamenti, in particolare meno emorragie nel cervello, anche negli anziani.
Il caso clinico di una paziente anziana
Si descrive il caso di una donna di 78 anni con fibrillazione atriale, ipertensione e insufficienza cardiaca moderata. La paziente aveva anche una storia di sanguinamenti abbondanti durante il ciclo mestruale e tendenza a formare lividi facilmente. I punteggi usati per valutare il rischio di ictus (CHADS-VASC pari a 4) e di sanguinamento (HAS-BLED pari a 1) indicavano un rischio significativo di problemi.
I test di laboratorio prima di iniziare la terapia anticoagulante erano nella norma, tranne un prolungamento del tempo di protrombina (PT), che ha portato a ulteriori esami e alla diagnosi di un deficit del Fattore VII, una rara condizione ereditaria che può causare problemi di coagulazione.
Importanza dei test di coagulazione prima della terapia
Questo caso sottolinea l'importanza di eseguire sempre test di screening della coagulazione prima di iniziare un trattamento anticoagulante. Un allungamento del PT o del PTT può indicare la presenza di disturbi della coagulazione, anche se la persona non ha sintomi evidenti.
Scelta della terapia e dosaggio
Nonostante il deficit del Fattore VII, che può aumentare il rischio di sanguinamento, si è deciso di iniziare la terapia anticoagulante con Edoxaban, un DOAC. Per ridurre il rischio di sanguinamenti, è stata scelta una dose ridotta (30 mg al giorno) rispetto a quella standard, tenendo conto delle caratteristiche della paziente come peso, funzione renale e altri farmaci assunti. La paziente è stata informata chiaramente delle ragioni di questa scelta.
Durante più di un anno di trattamento, la paziente ha subito un intervento per la cataratta con anestesia locale, semplicemente ritardando la dose di Edoxaban il giorno dell’intervento. Non si sono verificati né eventi tromboembolici né sanguinamenti.
Risultati degli studi sugli anticoagulanti negli anziani
Lo studio ENGAGE AF-TIMI 48 ha confrontato due dosi di Edoxaban con il warfarin (un AVK) in pazienti con fibrillazione atriale. Entrambi i regimi di Edoxaban sono risultati efficaci nel prevenire ictus e hanno causato meno sanguinamenti maggiori, soprattutto nelle persone sopra i 75 anni.
In particolare, negli anziani, Edoxaban ha mostrato una significativa riduzione delle emorragie maggiori e delle emorragie nel cervello rispetto al warfarin. Questo rende Edoxaban una scelta adeguata per pazienti anziani con rischio emorragico elevato.
In conclusione
Negli anziani con fibrillazione atriale, è fondamentale valutare attentamente il rischio di sanguinamento prima di iniziare una terapia anticoagulante. I test di coagulazione aiutano a identificare eventuali disturbi nascosti. Gli anticoagulanti orali diretti, come Edoxaban, offrono un buon equilibrio tra efficacia e sicurezza, soprattutto se dosati in modo personalizzato. La gestione attenta e il monitoraggio permettono di ridurre i rischi e migliorare la sicurezza del trattamento.
