Il caso clinico
Si tratta di una donna di 70 anni con pressione alta e fibrillazione atriale, che ha avuto un tumore al seno sinistro trattato nel 1996. Nel 2018 ha avuto una recidiva con infiltrazione della pelle e, dopo vari esami, è stata sottoposta a mastectomia sinistra. Dopo l'intervento, ha avuto un episodio di fibrillazione atriale trattato con farmaci e ripristino del ritmo cardiaco normale.
In seguito, ha sviluppato un nuovo tumore al seno destro, confermato da biopsia e PET, e ha iniziato la chemioterapia con paclitaxel e trastuzumab. Durante questo periodo ha avuto altri episodi di fibrillazione atriale, trattati con cardioversione elettrica. Dopo un episodio di difficoltà nel parlare (disartria), è stata sospesa la terapia con Warfarin a causa di un valore basso di INR, e iniziata una terapia con Enoxaparina, un anticoagulante a base di eparina.
Successivamente, è stata valutata da uno specialista e ha iniziato la terapia con Edoxaban, un anticoagulante orale diretto. Durante la chemioterapia ha sviluppato una riduzione delle cellule del sangue (pancitopenia) dovuta al trattamento, per cui Edoxaban è stato sospeso temporaneamente e sostituito con una dose più bassa di Enoxaparina. Dopo il miglioramento degli esami del sangue, la terapia con Edoxaban è stata ripresa a pieno dosaggio. La PET ha mostrato una riduzione della malattia e la paziente è stata sottoposta a mastectomia destra e ha continuato con terapie di mantenimento.
Considerazioni sulla terapia anticoagulante nei pazienti con cancro e fibrillazione atriale
Nei pazienti con fibrillazione atriale e cancro attivo, la scelta del farmaco anticoagulante è complessa per diversi motivi:
- Warfarin richiede un controllo frequente del sangue (INR) che può essere difficile a causa di interazioni con altri farmaci, variazioni nell'assorbimento della vitamina K, problemi al fegato e altri fattori legati al cancro.
- Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) non hanno dimostrato efficacia nella prevenzione dell'ictus in questi pazienti con fibrillazione atriale.
- I nuovi anticoagulanti orali diretti (DOACs) sono spesso esclusi dagli studi clinici nei pazienti oncologici per il rischio aumentato di sanguinamento e complicazioni legate alla funzione renale ed epatica, oltre alle possibili interazioni con i chemioterapici.
Le interazioni tra anticoagulanti e chemioterapici sono importanti perché alcuni farmaci influenzano il modo in cui il corpo elimina gli anticoagulanti. Ad esempio, il paclitaxel può modificare l'attività di enzimi e trasportatori nel fegato e nell'intestino che regolano i livelli dei farmaci nel sangue.
Perché è stato scelto Edoxaban in questo caso
- Ha una minore interazione con l'enzima CYP3A4, riducendo il rischio di interferenze con la chemioterapia.
- Ci sono più dati disponibili sul suo uso nei pazienti oncologici, grazie a studi come ENGAGE AF-TIMI 48 e HOKUSAI-VTE CANCER, che ne hanno valutato efficacia e sicurezza.
In conclusione
Il trattamento anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale e cancro attivo richiede un approccio personalizzato, considerando le caratteristiche individuali, le interazioni farmacologiche e i rischi di sanguinamento. Edoxaban rappresenta una scelta valida in alcuni casi per la sua sicurezza e minori interazioni con i chemioterapici. Tuttavia, ogni decisione deve essere valutata attentamente da specialisti esperti.
