Che cosa è successo alla paziente?
Una donna di 49 anni si è presentata al Pronto Soccorso con difficoltà a respirare e febbre alta, iniziati 4 giorni prima. Non aveva malattie pregresse. Al momento dell'arrivo, era sveglia e collaborativa. I suoi segni vitali erano:
- Pressione arteriosa: 110/70 mmHg
- Saturazione di ossigeno: 94% con maschera Venturi (ossigeno al 50%)
- Frequenza respiratoria: 32 atti al minuto
- Frequenza cardiaca: 110 battiti al minuto
- Temperatura corporea: 39,5° C
Diagnosi e accertamenti
Un'ecografia del cuore ha evidenziato una massa mobile nel ventricolo destro del cuore, di dimensioni 27 x 12 mm. La funzione e dimensione del ventricolo erano normali, ma la pressione nelle arterie polmonari era aumentata (60 mmHg). Una TAC del torace ha mostrato una polmonite bilaterale tipica da COVID-19 e un'embolia polmonare, cioè un coagulo nei vasi polmonari. Il test molecolare ha confermato l'infezione da SARS-CoV-2. La paziente è stata ricoverata in terapia sub-intensiva e ha iniziato una terapia antivirale e l'ossigenoterapia con ventilazione meccanica a pressione positiva. L'ecografia delle gambe ha escluso la presenza di coaguli nelle vene profonde.
Qual è la natura della massa nel cuore?
Considerando le caratteristiche ecografiche della massa, la recente infezione da COVID-19 con polmonite e la presenza di un quadro che favorisce la formazione di coaguli (evidenziato dall'embolia polmonare e dall'aumento del D-dimero), la massa è stata identificata come un trombo nel ventricolo destro.
Come è stata trattata la trombosi ventricolare?
Un team di medici ha deciso di non procedere con un intervento chirurgico a causa della gravità della situazione respiratoria e dell'infiammazione in corso. È stata quindi iniziata una terapia con farmaci anticoagulanti per sciogliere il coagulo. In particolare, è stata somministrata eparina non frazionata per via endovenosa, con controlli frequenti per mantenere il corretto effetto anticoagulante, insieme a integratori di antitrombina III.
Come è proseguito il trattamento?
Dopo 8 giorni, la situazione respiratoria della paziente è migliorata e sono stati sospesi sia i farmaci antivirali sia la ventilazione meccanica. Un nuovo ecocardiogramma ha mostrato che la massa nel cuore era ancora presente, ma più piccola (18.6 x 9.4 mm). A causa del rischio di infezioni per il personale sanitario e dell'intolleranza della paziente all'infusione continua di eparina, si è deciso di cambiare terapia anticoagulante.
Quale anticoagulante è stato scelto?
Tra le opzioni disponibili, è stato scelto il dabigatran, un anticoagulante orale che agisce direttamente sulla trombina, un fattore chiave nella formazione dei coaguli. Questo farmaco è stato preferito perché ha un antidoto specifico disponibile, importante in caso di emergenze come un'embolia polmonare massiva che richiederebbe un intervento urgente.
Risultati del trattamento con dabigatran
La paziente ha iniziato la terapia con dabigatran 150 mg due volte al giorno. Dopo circa 10 giorni, un ecocardiogramma ha mostrato la completa scomparsa del trombo nel ventricolo destro. La paziente è stata dimessa senza sintomi e con la raccomandazione di continuare il trattamento anticoagulante per 6 mesi.
Messaggi importanti da ricordare
- L'infezione da SARS-CoV-2 e la risposta infiammatoria possono attivare i meccanismi che fanno formare coaguli nel sangue.
- L'ecocardiografia è uno strumento utile per valutare i pazienti con COVID-19 grave, per individuare eventuali trombosi nel cuore.
- La trombosi nel cuore può essere il primo segno di problemi di coagulazione legati all'infezione da COVID-19.
- Il dabigatran si è dimostrato efficace nel risolvere una trombosi ventricolare destra in questo caso specifico.
In conclusione
In una paziente con infezione grave da COVID-19, si è sviluppata una trombosi nel ventricolo destro del cuore. Grazie a una diagnosi tempestiva con ecocardiografia e a un trattamento anticoagulante mirato, prima con eparina e poi con dabigatran, il trombo è stato completamente risolto. Questo caso evidenzia l'importanza di riconoscere e trattare le complicanze trombotiche legate al COVID-19 per migliorare gli esiti clinici.
