Il caso clinico
Un uomo di 77 anni, autosufficiente nelle attività quotidiane, con diverse condizioni mediche tra cui un aneurisma dell'aorta ascendente, una cardiopatia ischemica trattata con intervento chirurgico nel 2016 (triplice bypass e sostituzione della valvola aortica con una bioprotesi), ipertensione, fibrillazione atriale permanente, dislipidemia e obesità di grado lieve, si è presentato al pronto soccorso con debolezza temporanea e capogiro. Questi sintomi erano già comparsi circa 20 giorni prima.
Al suo arrivo, era vigile e orientato, con una lieve debolezza al lato sinistro del corpo ma senza problemi di sensibilità o linguaggio. L'elettrocardiogramma mostrava fibrillazione atriale con battito lento e alcune alterazioni del cuore.
Esami e diagnosi
Per valutare la coagulazione del sangue, è stato misurato il valore INR, che indica l'efficacia della terapia anticoagulante con Warfarin. Un valore terapeutico dovrebbe essere almeno 2, ma in questo paziente era 1.52, spesso fuori dal range corretto negli ultimi mesi.
La TAC cerebrale non ha mostrato danni, mentre la risonanza magnetica ha evidenziato piccole aree di ischemia (mancanza di sangue) nel cervello, compatibili con piccoli infarti recenti.
Per approfondire la causa, sono stati eseguiti ecocardiogrammi transtoracico e transesofageo, che hanno mostrato una formazione solida (trombo) sulla valvola aortica biologica, senza trombi nell'auricola sinistra del cuore.
Valutazione del rischio
- Il punteggio CHA2DS2-VASc del paziente era 6, indicando un alto rischio di eventi tromboembolici (come ictus) a causa della fibrillazione atriale.
- Il punteggio HAS-BLED era 4, segnalando un rischio elevato di sanguinamento.
Scelta terapeutica
Data la presenza di trombosi sulla valvola biologica nonostante la terapia con Warfarin e il basso controllo della coagulazione (INR spesso fuori target), è stato deciso di passare a un anticoagulante orale diretto (DOAC), il Rivaroxaban, alla dose di 20 mg al giorno.
Le motivazioni principali per questo cambio sono:
- Il paziente ha avuto un ictus ischemico nonostante fosse in terapia con Warfarin.
- La qualità dell'anticoagulazione con Warfarin era insufficiente (tempo nel range terapeutico inferiore al 60%).
- I DOAC hanno dimostrato di ridurre il rischio di sanguinamenti gravi, in particolare quelli cerebrali.
- La trombosi si è verificata durante la terapia con Warfarin.
Risultati del trattamento
Dopo due mesi di terapia con Rivaroxaban, l'ecocardiogramma ha mostrato la completa scomparsa del trombo sulla valvola e una riduzione della pressione attraverso la protesi. Il paziente non ha avuto nuovi sintomi neurologici o sanguinamenti. Dopo 9 mesi di controllo, non sono stati segnalati ulteriori problemi e il paziente era in buone condizioni.
Informazioni scientifiche e linee guida
Lo studio RIVER ha dimostrato che il Rivaroxaban è efficace e sicuro nei pazienti con fibrillazione atriale e valvola biologica, mostrando risultati simili o migliori rispetto agli anticoagulanti tradizionali come il Warfarin. Sebbene le linee guida attuali permettano l'uso dei DOAC in questi pazienti, mancano ancora dati specifici per i pazienti più anziani e fragili.
Un altro studio osservazionale ha suggerito che i DOAC possono essere una valida alternativa al Warfarin in pazienti con fibrillazione atriale e valvole biologiche o riparazioni valvolari precedenti.
In conclusione
La trombosi della valvola aortica biologica è una condizione che può aumentare il rischio di ictus. In questo caso, il passaggio da Warfarin a Rivaroxaban ha portato alla completa risoluzione del trombo e a un buon controllo clinico, senza eventi avversi. I DOAC rappresentano quindi una valida opzione terapeutica per pazienti con fibrillazione atriale e valvole biologiche, anche se è importante valutare ogni caso individualmente e seguire le indicazioni del medico.
