Chi è il paziente e la sua storia
Si tratta di un uomo di 79 anni con pressione alta e una lieve insufficienza renale. Soffre di fibrillazione atriale, un disturbo del ritmo cardiaco che può causare la formazione di coaguli nel cuore. In passato, era stato curato con un farmaco anticoagulante chiamato Warfarin.
Circa a 70 anni, dopo aver sospeso temporaneamente questo farmaco per un intervento alla spalla, aveva avuto un ictus ischemico, cioè un blocco di un vaso cerebrale, ma senza conseguenze permanenti. Dal 2016, per motivi di controllo non ottimale del Warfarin, è stato trattato con un altro anticoagulante, il Dabigatran, assunto due volte al giorno.
Durante questo trattamento non aveva avuto sanguinamenti o effetti collaterali.
L’episodio di sanguinamento cerebrale
Nel 2020, il paziente si è presentato al pronto soccorso per un episodio temporaneo di difficoltà nel parlare. Aveva anche abusato di farmaci antinfiammatori (FANS) per un dolore alla schiena.
Una tac cerebrale ha evidenziato un piccolo sanguinamento sotto la membrana che avvolge il cervello (ematoma subdurale) che stava comprimendo il cervello stesso. Per questo è stato subito trattato con un antidoto specifico per il Dabigatran (Idarucizumab) e trasferito in un ospedale con neurochirurgia, dove è stato operato con successo.
Dopo l’intervento, è stato dimesso senza problemi neurologici residui, ma la terapia anticoagulante è stata sospesa.
Il successivo episodio di trombosi
Due mesi dopo, il paziente ha avuto un forte dolore alla gamba sinistra. L’esame ha mostrato un’ostruzione grave delle arterie della gamba, dovuta a un coagulo (ischemia critica). È stato quindi sottoposto a un intervento chirurgico urgente per riaprire i vasi.
Durante il ricovero, una nuova tac cerebrale ha mostrato una piccola area di sanguinamento cerebrale stabile, senza sintomi neurologici.
La difficile decisione sulla terapia anticoagulante
Il problema principale è stato decidere se e quando riprendere la terapia anticoagulante, dato che il paziente aveva avuto sia un sanguinamento cerebrale recente sia un grave episodio di trombosi arteriosa.
Il paziente aveva già avuto un ictus ischemico in passato alla sospensione del Warfarin e ora aveva avuto una nuova trombosi dopo aver sospeso il Dabigatran.
Dopo aver consultato neurologi e chirurghi vascolari, si è deciso di riprendere l’anticoagulante dopo tre settimane dall’ultimo sanguinamento, monitorando attentamente con esami clinici e radiologici per escludere nuovi sanguinamenti.
Si è scelto di usare di nuovo il Dabigatran, ma a dose ridotta (110 mg due volte al giorno), per bilanciare meglio il rischio di sanguinamento e quello di trombosi.
Perché Dabigatran?
- È efficace nel prevenire coaguli nei pazienti con fibrillazione atriale.
- Ha un buon profilo di sicurezza, con un basso rischio di sanguinamenti gravi rispetto ad altri anticoagulanti.
- Esiste un antidoto specifico, rapido ed efficace (Idarucizumab), utile in caso di emergenza emorragica.
- Ci sono alcune evidenze che potrebbe anche proteggere da coaguli arteriosi.
Situazione attuale
Il paziente è tuttora seguito regolarmente. Le tac di controllo non hanno mostrato nuovi sanguinamenti cerebrali e non sono stati riportati nuovi problemi neurologici o vascolari.
In conclusione
Questo caso mostra come la gestione della terapia anticoagulante in pazienti con rischio sia di sanguinamento che di trombosi sia molto complessa e richieda una valutazione attenta e multidisciplinare. La scelta di riprendere il trattamento con Dabigatran a dose ridotta, monitorando costantemente il paziente, rappresenta un equilibrio delicato tra i rischi e i benefici, con l’obiettivo di proteggere la salute senza causare danni.
