Il caso clinico
Si tratta di una donna di 77 anni con diverse malattie croniche: pressione alta, diabete di tipo 2, colesterolo alto e problemi renali. Nel 2020 ha avuto un episodio di infarto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). Assumendo vari farmaci, è stata ricoverata per un peggioramento dello scompenso cardiaco, con difficoltà a respirare e ridotta produzione di urina.
Durante la visita, si sono osservati battito cardiaco accelerato, respiro veloce, gonfiore diffuso e pressione bassa con estremità fredde. L'ecocardiogramma ha mostrato un ventricolo sinistro molto dilatato e una funzione cardiaca gravemente ridotta (frazione di eiezione al 20%), con un'attivazione del cuore non sincronizzata.
La paziente è stata trasferita in terapia intensiva cardiologica, dove ha ricevuto supporto per il cuore, ventilazione assistita e diuretici per migliorare la situazione. Nonostante questo, rimaneva sintomatica, con un ritmo cardiaco normale ma un segno all'elettrocardiogramma che indicava una conduzione rallentata del segnale elettrico (QRS largo, con blocco di branca sinistra).
Valutazione per la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D)
In questa situazione, la terapia con un dispositivo che aiuta a sincronizzare la contrazione del cuore e che può anche intervenire in caso di aritmie pericolose (CRT-D) è raccomandata. Questo perché la paziente ha sintomi nonostante le cure, una funzione cardiaca molto bassa e un segno di dissincronia elettrica.
Monitoraggio e gestione della fibrillazione atriale (FA)
Dopo l'impianto del CRT-D, la paziente è stata monitorata a distanza con un sistema chiamato HeartLogic™. A marzo 2020, è stato rilevato un allarme che ha indicato la comparsa di fibrillazione atriale, un'aritmia cardiaca.
In questo caso, data la situazione di emergenza sanitaria per il COVID-19 e la capacità di monitoraggio remoto, si è scelto di contattare la paziente telefonicamente invece di farla venire in ospedale. La fibrillazione atriale era senza sintomi e non richiedeva un intervento urgente come la cardioversione (ripristino del ritmo normale).
Scelta della terapia anticoagulante
La fibrillazione atriale aumenta il rischio di formazione di coaguli nel cuore, che possono causare ictus. Per questo motivo, è importante usare farmaci anticoagulanti. La paziente aveva un alto rischio sia di trombosi che di sanguinamento, quindi la scelta del farmaco deve essere molto attenta.
Tra le opzioni, si preferiscono i DOAC (anticoagulanti orali diretti) rispetto al Warfarin, perché sono più sicuri ed efficaci, soprattutto in pazienti anziani con diabete e problemi renali.
Sicurezza dei DOAC in pazienti con insufficienza renale
Nel caso di questa paziente, con una funzione renale ridotta (filtrato glomerulare inferiore a 50 ml/min), i DOAC sono comunque considerati sicuri. Alcuni studi mostrano che, a differenza del Warfarin, i DOAC come il Rivaroxaban possono proteggere la funzione renale e rallentare il peggioramento dei reni.
Scelta e dosaggio del DOAC
Si è scelto di prescrivere Rivaroxaban a una dose ridotta di 15 mg al giorno, adatta alla sua ridotta funzione renale. È importante monitorare regolarmente la paziente, dato che presenta sia un alto rischio di complicanze che di effetti collaterali.
Il monitoraggio continuo con HeartLogic™ aiuta a individuare precocemente eventuali peggioramenti della sua insufficienza cardiaca.
In conclusione
In una paziente anziana con diabete, insufficienza cardiaca grave e problemi renali, la terapia con un dispositivo di resincronizzazione cardiaca e l'uso di anticoagulanti orali diretti, come il Rivaroxaban a dose adeguata, rappresentano una strategia efficace e sicura. Il monitoraggio remoto permette di gestire la paziente con attenzione, riducendo la necessità di visite ospedaliere e migliorando la qualità della cura.
