Il caso clinico
Si tratta di un uomo di 74 anni con insufficienza renale cronica e altre condizioni mediche, come ipertensione, diabete di tipo 2 e fibrillazione atriale non valvolare, che sta assumendo Warfarin come anticoagulante.
La sua funzione renale è stabile da anni, con valori di creatinina e albuminuria nella norma. Anche altri esami del sangue e delle urine sono regolari o ben controllati grazie alle terapie in corso.
L’ecografia mostra reni di dimensioni normali con alcune modifiche della corticale, mentre l’elettrocardiogramma evidenzia la fibrillazione atriale. Il paziente assume diversi farmaci per le sue condizioni, e la pressione arteriosa è ben controllata.
Valutazione della funzione renale
Per valutare la funzione dei reni si usano diverse formule che stimano la velocità con cui i reni filtrano il sangue (filtrato glomerulare o eGFR):
- La formula di Cockcroft-Gault, che tiene conto del peso corporeo;
- La formula CKD-EPI, comunemente usata per stimare l’eGFR;
- La formula BIS1, specifica per persone sopra i 70 anni.
Tutte queste indicano una malattia renale cronica di grado moderato (stadio G3 A1), con un filtrato compreso tra 44 e 52 ml/min/1.73 m2 e albuminuria bassa.
Rischio di progressione della malattia renale
Per prevedere se la funzione renale peggiorerà nel tempo, si usa un calcolo chiamato "Kidney Failure Risk Equation", che considera età, sesso, eGFR e albuminuria. Nel caso di questo paziente, il rischio di peggioramento nei prossimi 5 anni è basso (0,83%).
Uno studio chiamato CRIC ha mostrato che, in media, ci vogliono circa 8 anni per passare da uno stadio moderato di malattia renale a uno più grave.
Scelta della terapia anticoagulante
Nonostante la funzione renale stabile, il paziente ha spesso valori di INR (un esame per controllare il sangue) troppo alti con Warfarin, che richiedono frequenti controlli.
Le linee guida attuali suggeriscono di preferire i DOAC (anticoagulanti orali diretti) per la fibrillazione atriale non valvolare, anche in presenza di malattia renale moderata.
Inoltre, il Warfarin può aumentare il rischio di peggioramento della funzione renale, soprattutto se i valori di INR sono spesso troppo alti. Questo avviene perché il Warfarin interferisce con alcune proteine che proteggono i vasi sanguigni dalle calcificazioni, che possono danneggiare i reni.
Scelta di Dabigatran
Dopo aver discusso con il cardiologo, si è deciso di sostituire il Warfarin con Dabigatran, un DOAC, alla dose di 150 mg due volte al giorno. Le motivazioni sono:
- Dabigatran è più efficace nel ridurre il rischio di eventi tromboembolici rispetto al Warfarin, con un rischio simile di sanguinamento;
- La riduzione della funzione renale non richiede automaticamente una dose più bassa di Dabigatran, che va modificata solo in presenza di altri fattori come età avanzata o farmaci concomitanti;
- Studi hanno dimostrato che Dabigatran può rallentare il declino della funzione renale rispetto al Warfarin;
- Esiste un antidoto specifico per Dabigatran, chiamato Idarucizumab, che può bloccare rapidamente il suo effetto in caso di necessità.
Monitoraggio e sicurezza
Al paziente è stato consigliato di controllare regolarmente la funzione renale, con la frequenza calcolata dividendo per dieci il valore dell’eGFR. Per esempio, con un eGFR di 45 ml/min/1.73 m2, il controllo andrà fatto ogni circa 4 mesi.
In questo modo si potrà seguire il paziente in sicurezza e intervenire tempestivamente in caso di peggioramento.
In conclusione
La valutazione accurata della funzione renale è fondamentale per scegliere la terapia anticoagulante più adatta in pazienti con fibrillazione atriale e malattia renale cronica. In questo caso, la sostituzione del Warfarin con Dabigatran è stata ritenuta sicura e vantaggiosa, sia per l’efficacia nel prevenire eventi tromboembolici sia per la protezione della funzione renale nel tempo. Il monitoraggio regolare della funzione renale garantisce un controllo attento e sicuro della terapia.
