Che cos'è l'ictus ischemico durante terapia con NOAC
L'ictus ischemico si verifica quando un'area del cervello non riceve abbastanza sangue a causa di un'ostruzione. Anche se i pazienti assumono regolarmente i NOAC, farmaci che aiutano a prevenire la formazione di coaguli, l'ictus ischemico può comunque presentarsi in circa l'1-2% dei casi.
Gestione della trombolisi
La trombolisi è un trattamento che dissolve i coaguli per ripristinare il flusso sanguigno. Prima di eseguirla in pazienti che assumono NOAC, è importante sapere quanto farmaco è presente nel sangue. Se non è possibile misurare rapidamente i livelli del farmaco, si può procedere con la trombolisi solo se si presume che il farmaco sia ormai assente o molto basso nel sangue.
Per i pazienti che prendono Dabigatran, un tipo di NOAC, esiste un antidoto chiamato Idarucizumab che può annullare rapidamente l'effetto del farmaco, permettendo di fare la trombolisi in sicurezza anche se la dose è stata assunta di recente. Questo antidoto può anche aiutare a ridurre il sanguinamento cerebrale in caso di emorragia.
Per gli altri NOAC, che agiscono sul fattore X attivato, la trombolisi è possibile solo se l'ultima dose è stata assunta più di 24 ore prima e se la funzione renale è normale.
Cambio di terapia e monitoraggio
Non ci sono prove che cambiare da un NOAC a un altro dopo un ictus sia vantaggioso. Ogni trattamento deve essere personalizzato, considerando la dose giusta, le altre malattie del paziente e possibili interazioni con altri farmaci.
Misurare i livelli di NOAC al momento del ricovero può aiutare a capire se il paziente ha assunto correttamente la terapia.
Quando riprendere la terapia con NOAC dopo un ictus
Dopo un ictus, la barriera tra sangue e cervello può essere danneggiata, aumentando il rischio di sanguinamento se si riprende troppo presto l'anticoagulante. Per questo, la decisione su quando ricominciare il NOAC deve bilanciare il rischio di un nuovo ictus e quello di emorragia cerebrale.
Le linee guida attuali, basate su opinioni di esperti, suggeriscono:
- Dopo un attacco ischemico transitorio (TIA), si può iniziare o riprendere il NOAC già dal giorno successivo, se l'imaging esclude sanguinamenti.
- Dopo un ictus ischemico, senza sanguinamento, i tempi variano in base alla gravità del deficit neurologico residuo:
- ≥ 3 giorni per deficit lievi
- ≥ 6 giorni per deficit moderati
- ≥ 12 giorni per deficit severi
- Se è presente un sanguinamento, la ripresa del NOAC deve essere posticipata fino a miglioramento clinico e conferma tramite immagini della riduzione dell'emorragia.
Questi consigli sono provvisori e saranno aggiornati quando saranno disponibili i risultati di studi specifici in corso.
Altre raccomandazioni importanti
- Non si raccomanda l'uso di eparina sottocute (un altro tipo di anticoagulante) come "ponte" prima di riprendere il NOAC.
- Se la terapia con NOAC viene ritardata, si può usare l'aspirina, ma evitare di combinare anticoagulanti e antiaggreganti a meno che non ci siano indicazioni precise, come la presenza di uno stent coronarico recente.
- È fondamentale un lavoro di squadra tra specialisti per gestire questi casi complessi.
In conclusione
Gestire i pazienti con ictus acuto che assumono NOAC è una sfida importante. Le attuali indicazioni si basano soprattutto sull'opinione di esperti, in attesa di dati più solidi provenienti da studi clinici. È essenziale un approccio personalizzato e attento per bilanciare i rischi e i benefici del trattamento anticoagulante in questa situazione delicata.
