Farmacologia clinica del dabigatran

Che cos'è il dabigatran e come agisce

Dabigatran è un anticoagulante che impedisce la formazione di coaguli bloccando direttamente un'importante sostanza chiamata trombina, che fa parte del processo di coagulazione del sangue. A differenza di altri nuovi anticoagulanti orali che agiscono su un altro fattore chiamato fattore X, dabigatran agisce più a valle nella catena di reazioni che portano alla coagulazione.

Risultati principali dello studio RE-LY

• Lo studio RE-LY ha confrontato dabigatran con il warfarin in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare.
• Dabigatran a 110 mg due volte al giorno è risultato non inferiore a warfarin nella prevenzione di coaguli.
• Dabigatran a 150 mg due volte al giorno ha mostrato una maggiore efficacia rispetto a warfarin.
• I sanguinamenti maggiori erano simili tra dabigatran 150 mg e warfarin, mentre con dabigatran 110 mg erano meno frequenti.
• Entrambi i dosaggi di dabigatran hanno causato meno sanguinamenti nel cervello rispetto a warfarin.
• Dabigatran 150 mg ha mostrato un aumento dei sanguinamenti a livello gastrointestinale rispetto a warfarin.

Assorbimento e metabolismo

Dabigatran è somministrato come profarmaco chiamato dabigatran etexilato, che viene trasformato in dabigatran attivo durante il passaggio nello stomaco e nell'intestino. Questo è necessario perché il farmaco attivo è molto solubile in acqua e non si assorbirebbe facilmente da solo.

La trasformazione avviene grazie ad enzimi presenti nel fegato, nell'intestino e nel sangue. Il farmaco viene assorbito principalmente nell'intestino tenue distale.

Effetti collaterali e interazioni

• Dispepsia (disturbi digestivi) può comparire a causa della formulazione in capsule, che contengono acido tartarico per migliorare l'assorbimento.
• Farmaci che riducono l'acidità dello stomaco, come gli inibitori della pompa protonica o gli antistaminici H2, possono ridurre l'assorbimento di dabigatran, ma senza influenzarne l'efficacia clinica.
• La somministrazione con il cibo rallenta l'assorbimento ma non cambia la quantità di farmaco assorbita, quindi è consigliabile assumere dabigatran sempre nello stesso modo (con o senza cibo) per mantenere costante il tempo di azione.
• Alcuni farmaci possono aumentare o diminuire i livelli di dabigatran nel sangue agendo sulla glicoproteina P (P-gp), una proteina che regola l'assorbimento intestinale del farmaco.
• Farmaci come amiodarone e verapamil possono aumentare i livelli di dabigatran; in caso di verapamil, è importante assumere entrambi i farmaci insieme e ridurre la dose di dabigatran.
• Farmaci come dronedarone e ketoconazolo non devono essere usati insieme a dabigatran a causa di interazioni pericolose.
• Farmaci che stimolano la glicoproteina P, come la rifampicina, riducono i livelli di dabigatran e quindi non sono consigliati in associazione.

Uso con farmaci antiaggreganti

Dabigatran può essere usato insieme a farmaci che prevengono l'aggregazione delle piastrine (antiaggreganti). Tuttavia, questa combinazione aumenta il rischio di sanguinamento, quindi è importante valutare attentamente i rischi e benefici in ogni paziente.

Eliminazione e dosaggio

• Dabigatran viene eliminato principalmente dai reni (circa l'80%).
• In caso di ridotta funzione renale, i livelli di dabigatran nel sangue aumentano.
• Il farmaco non deve essere usato se la funzione renale è gravemente compromessa (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min).
• Per pazienti con funzione renale moderatamente ridotta (clearance tra 30 e 49 ml/min) è consigliato un dosaggio ridotto di 110 mg due volte al giorno, anche se il dosaggio più alto può essere usato con cautela.
• Nei pazienti di età superiore a 80 anni si consiglia il dosaggio di 110 mg due volte al giorno.
• Dabigatran non è indicato in caso di grave insufficienza epatica.
• Il farmaco ha una durata d'azione di 12-17 ore e va assunto due volte al giorno per mantenere un livello costante nel sangue.
• La doppia somministrazione giornaliera non sembra ridurre significativamente la capacità dei pazienti di seguire la terapia rispetto a una singola dose giornaliera.

Antidoto e dialisi

In caso di sanguinamento grave o necessità di intervento chirurgico urgente, è disponibile un antidoto chiamato idarucizumab. Questo farmaco si lega al dabigatran neutralizzandone rapidamente l’effetto anticoagulante.

Idarucizumab agisce in pochi minuti e il complesso formato viene eliminato dai reni.

Dabigatran può anche essere rimosso tramite dialisi, ma questa è efficace solo se fatta nelle prime ore dopo l’assunzione del farmaco.

In conclusione

Il dabigatran è un anticoagulante efficace e sicuro, con caratteristiche specifiche di assorbimento, metabolismo ed eliminazione che ne influenzano l’uso. È importante considerare le possibili interazioni con altri farmaci e le condizioni di funzione renale per un uso corretto e sicuro. Inoltre, la disponibilità di un antidoto rapido rende il trattamento più gestibile in caso di emergenze.