Il caso clinico
Si tratta di una donna di 81 anni con alcune condizioni mediche preesistenti, come pressione alta, una lieve insufficienza renale, anemia e una riduzione moderata delle piastrine nel sangue dovuta a una malattia del midollo osseo. Aveva una stenosi valvolare aortica, cioè un restringimento della valvola del cuore che regola il flusso del sangue dall'aorta, che peggiorava nel tempo causando difficoltà a respirare con sforzi anche lievi.
Dopo una valutazione approfondita, è stato deciso di sostituire la valvola con una protesi impiantata tramite una procedura chiamata TAVI, che non richiede un intervento a cuore aperto. Durante l'intervento, è stata usata una protesi biologica chiamata Evolut n.34.
Complicanze post-procedura
Nella prima giornata dopo l'intervento, la paziente ha sviluppato un'aritmia chiamata fibrillazione atriale tachifrequente, cioè un battito cardiaco irregolare e veloce. Questa è stata trattata inizialmente con un farmaco chiamato amiodarone, ma l'aritmia è ricomparsa e non è stata controllata con ulteriori farmaci.
Inoltre, è comparso un ematoma (una raccolta di sangue sotto la pelle) nella zona dell'accesso vascolare all'inguine, probabilmente legato alla procedura.
Gestione della terapia anticoagulante
- Per controllare l'aritmia e prevenire la formazione di coaguli, è stata iniziata una terapia con un tipo di eparina a basso peso molecolare, un farmaco che aiuta a fluidificare il sangue.
- La paziente ha avuto una diminuzione dell'emoglobina, una proteina che trasporta l'ossigeno nel sangue, a causa del sanguinamento, e ha ricevuto una trasfusione di sangue.
- Successivamente, la situazione si è stabilizzata e l'aritmia è stata trattata con successo tramite cardioversione elettrica, una procedura che ripristina il ritmo cardiaco normale.
- Data la presenza di fibrillazione atriale e il rischio aumentato di eventi tromboembolici (formazione di coaguli che possono causare ictus), è stata indicata una terapia anticoagulante orale.
Scelta del farmaco anticoagulante
Le protesi biologiche, a differenza di quelle meccaniche, permettono l'uso di anticoagulanti orali diretti (DOAC), farmaci moderni che non richiedono controlli frequenti del sangue. Studi hanno mostrato che questi farmaci sono efficaci e sicuri anche dopo l'impianto di protesi valvolari.
Nel caso specifico, sono stati considerati diversi fattori per scegliere il farmaco più adatto:
- Il rischio di formazione di coaguli non era molto alto.
- La paziente aveva un rischio maggiore di sanguinamento a causa della riduzione delle piastrine e del recente sanguinamento.
- La funzione renale era sufficiente per usare un anticoagulante a dosi standard.
Uno studio ha evidenziato che il dabigatran a basse dosi è efficace nel prevenire problemi legati ai coaguli e causa meno sanguinamenti rispetto ad altri anticoagulanti o ai farmaci tradizionali come gli antagonisti della vitamina K.
Per questo motivo, è stata scelta la terapia con dabigatran a 110 mg due volte al giorno, senza associare altri farmaci antiaggreganti, dopo aver discusso con gli specialisti e in accordo con le linee guida più recenti.
Importanza della scelta terapeutica
L'uso di dabigatran a basse dosi rappresenta un'opzione terapeutica vantaggiosa per pazienti con protesi valvolari biologiche e condizioni che aumentano il rischio di sanguinamento, mantenendo una buona protezione contro la formazione di coaguli. Questo è particolarmente utile in pazienti con fragilità del sistema emocoagulativo e funzione renale conservata.
In conclusione
In questo caso complesso, la gestione della terapia anticoagulante dopo l'impianto di una protesi valvolare aortica percutanea è stata personalizzata per bilanciare il rischio di sanguinamento e quello di formazione di coaguli. L'uso di dabigatran a basse dosi ha permesso di proteggere efficacemente la paziente, riducendo al minimo le complicanze emorragiche, in accordo con le più recenti raccomandazioni scientifiche.
