Il caso del paziente
Si tratta di un uomo di 73 anni ricoverato in ospedale per febbre, difficoltà a respirare e palpitazioni. Ha una storia di fumo, consumo moderato di alcol, pressione alta, problemi cardiaci trattati con angioplastica più di 10 anni fa, un piccolo ictus passato senza danni permanenti, malattia polmonare cronica e problemi renali di grado moderato. Inoltre, ha una neovescica per una precedente malattia.
Al momento del ricovero, il paziente aveva la febbre e una fibrillazione atriale con battito cardiaco accelerato (circa 110 battiti al minuto). La pressione era 150/88 mmHg e la saturazione di ossigeno al 96% con supporto. Gli esami del sangue mostravano anemia, aumento dei globuli bianchi e segni di infezione urinaria. L'ecografia polmonare evidenziava segni di infiammazione e il cuore mostrava una leggera riduzione della funzione di pompa e dilatazione delle camere atriali.
Trattamenti iniziali
Il paziente ha ricevuto antibiotici per l'infezione, farmaci per controllare la frequenza cardiaca e diuretici per aiutare il cuore e i polmoni a funzionare meglio. L'anemia è stata studiata e trattata con integrazione di folati e eritropoietina, un farmaco che stimola la produzione di globuli rossi, utile anche in caso di malattia renale cronica.
La sfida della terapia anticoagulante
Il paziente ha un alto rischio sia di sviluppare coaguli (valutato con il punteggio CHA2DS2VASc pari a 6) sia di sanguinamenti (valutato con il punteggio HAS-BLED pari a 4), rendendo difficile scegliere il trattamento anticoagulante più sicuro ed efficace.
Dopo un primo trattamento con enoxaparina (un anticoagulante somministrato per via sottocutanea), si è deciso di iniziare la terapia con dabigatran 110 mg due volte al giorno. Questa scelta si basa su diversi motivi:
- Lo studio RE-LY ha dimostrato che questa dose è efficace e sicura anche in pazienti con funzione renale moderatamente ridotta (filtrato renale sopra i 30 ml/min).
- Dabigatran sembra proteggere meglio la funzione renale rispetto al warfarin, un altro anticoagulante tradizionale.
- Le linee guida europee del 2021 suggeriscono dabigatran 110 mg due volte al giorno come opzione per pazienti con alto rischio di sanguinamento, quando non ci sono indicazioni precise per dosi ridotte di altri anticoagulanti orali.
Gestione e follow-up
Al momento della dimissione, è stata sospesa l'assunzione di acido acetilsalicilico (aspirina) perché il precedente evento cardiaco risaliva a oltre 10 anni fa e per ridurre il rischio di sanguinamento complessivo.
È stato programmato un controllo medico e degli esami del sangue a 1, 3 e 6 mesi per monitorare la sicurezza e l'efficacia della terapia.
In conclusione
In pazienti con fibrillazione atriale e alto rischio sia di coaguli sia di sanguinamenti, la scelta della terapia anticoagulante deve essere personalizzata e basata su studi scientifici e linee guida aggiornate. Nel caso descritto, dabigatran a basso dosaggio è stata una scelta appropriata per bilanciare efficacia e sicurezza, con un attento monitoraggio nel tempo.
