Il caso clinico
Una donna di 77 anni si è presentata al Pronto Soccorso con difficoltà respiratorie che peggioravano da circa cinque giorni, fino a non riuscire a stare sdraiata senza difficoltà (ortopnea). Nel suo passato medico c'erano un ictus cerebrale nel 2015, con una lieve debolezza al braccio e alla gamba destra, e una malattia delle arterie carotidi senza restringimenti gravi. Nel 2018 aveva avuto un edema polmonare acuto, era stata sottoposta a un intervento coronarico con posizionamento di uno stent e aveva ricevuto un dispositivo impiantabile per il controllo del ritmo cardiaco a causa di una ridotta funzione del ventricolo sinistro (la parte del cuore che pompa il sangue).
Al momento dell'arrivo, la pressione arteriosa era bassa (105/60 mmHg), la frequenza cardiaca molto alta (130 battiti al minuto) e la saturazione di ossigeno bassa (88%). L'esame del sangue mostrava segni di sofferenza cardiaca, e l'ecocardiogramma evidenziava una funzione del ventricolo sinistro molto ridotta (30%), dilatazione delle camere atriali e insufficienza della valvola mitrale. L'elettrocardiogramma mostrava un ritmo cardiaco irregolare chiamato flutter atriale con frequenza ventricolare elevata (circa 140 battiti al minuto).
Diagnosi e trattamento iniziale
Dopo un primo trattamento con supporto respiratorio, diuretici e farmaci per rallentare il cuore, la paziente è stata trasferita in cardiologia con diagnosi di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTEMI). Tuttavia, il controllo del dispositivo impiantato ha mostrato numerosi episodi di flutter e fibrillazione atriale negli ultimi due anni, con frequenze cardiache molto elevate alternate a periodi di ritmo normale.
Considerando la grave riduzione della funzione cardiaca non spiegata da una malattia coronarica significativa, è stata fatta la diagnosi di tachicardiomiopatia, cioè un indebolimento del cuore causato da un ritmo cardiaco troppo veloce e persistente.
Interventi specifici e follow-up
È stata iniziata una terapia anticoagulante con edoxaban, un farmaco che aiuta a prevenire la formazione di coaguli nel sangue. Successivamente, sono stati eseguiti un ecocardiogramma transesofageo e una cardioversione, una procedura che ripristina il ritmo cardiaco normale, con un netto miglioramento clinico.
Dopo pochi giorni, è stata effettuata un'ablazione transcatetere dell'istmo cavo-tricuspidalico, una procedura per interrompere il circuito elettrico che causa il flutter. Tuttavia, la fibrillazione atriale è ricomparsa con frequenza elevata e non ha risposto ai farmaci. Per questo motivo, è stata eseguita un'ablazione del nodo atrioventricolare (NAV) e un aggiornamento del dispositivo impiantato a stimolazione biventricolare (AICD-CRT), che aiuta a coordinare meglio il battito del cuore.
La paziente è stata dimessa in buone condizioni, con una terapia che include diuretici, beta-bloccanti, anticoagulanti e statine. Al controllo dopo sei mesi, la funzione cardiaca era migliorata (frazione di eiezione 38-40%) e la paziente riferiva buona tolleranza agli sforzi abituali.
Che cos'è la tachicardiomiopatia
La tachicardiomiopatia è una condizione in cui un ritmo cardiaco troppo veloce e prolungato danneggia la capacità del cuore di pompare il sangue in modo efficace. Può causare insufficienza cardiaca e sintomi come affanno e stanchezza.
I dispositivi impiantabili, come quelli usati in questo caso, possono aiutare a diagnosticare questa condizione anche quando i sintomi non sono evidenti.
L'uso degli anticoagulanti orali
Gli anticoagulanti orali, come l'edoxaban, sono farmaci che riducono il rischio di formazione di coaguli nel sangue, che possono portare a ictus o altre complicazioni.
Studi recenti hanno dimostrato che l'edoxaban è sicuro ed efficace nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che devono sottoporsi a cardioversione o ablazione transcatetere, senza necessità di interrompere la terapia durante le procedure.
In particolare, lo studio ENSURE AF ha confrontato edoxaban con i trattamenti tradizionali e ha confermato la sicurezza e l'efficacia di questo anticoagulante. Lo studio ELIMINATE AF ha mostrato che mantenere edoxaban durante l'ablazione riduce il rischio di eventi trombotici e sanguinamenti.
Scelte terapeutiche nel caso della paziente
Per questa paziente anziana, è stata scelta una strategia che include l'ablazione del nodo atrioventricolare e la stimolazione biventricolare, una combinazione che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza e ridurre le ospedalizzazioni nei pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale, come evidenziato dallo studio APAF.
In conclusione
La tachicardiomiopatia è una causa importante di insufficienza cardiaca che può essere migliorata con una gestione attenta del ritmo cardiaco e l'uso di anticoagulanti orali come l'edoxaban.
Le procedure come la cardioversione, l'ablazione e la stimolazione biventricolare possono aiutare a ripristinare un ritmo normale e migliorare la funzione del cuore, soprattutto negli anziani.
Gli studi recenti confermano che l'edoxaban è un'opzione sicura ed efficace per prevenire complicazioni legate alla formazione di coaguli durante questi trattamenti.
