Descrizione del caso
Un uomo di 72 anni, con pressione alta e colesterolo alterato, ha avuto per 4 anni episodi di fibrillazione atriale, un disturbo del ritmo cardiaco. Per questo prendeva un anticoagulante chiamato dabigatran due volte al giorno. Assumere anche farmaci per la pressione e aveva sospeso un altro farmaco per problemi alla tiroide.
Si è presentato in pronto soccorso per dolori al petto a riposo, con episodi brevi di 5-10 minuti. All'arrivo era senza sintomi, con pressione e battito cardiaco nella norma. L'elettrocardiogramma mostrava un ritmo normale con alcune alterazioni non specifiche. Gli esami del sangue indicavano un leggero danno cardiaco e una funzione renale moderatamente ridotta.
È stato trattato con aspirina, clopidogrel, una statina e nitrati, e ricoverato per un infarto senza alterazioni evidenti all'elettrocardiogramma (NSTEMI). Il giorno dopo è stata fatta una coronarografia, cioè un esame per vedere le arterie del cuore, che ha mostrato una grave malattia in alcune arterie importanti.
È stata eseguita un'angioplastica, cioè l'inserimento di stent medicati (piccoli tubi che tengono aperte le arterie), con ottimi risultati.
Valutazione del rischio e terapia
Prima della dimissione, è stato valutato il rischio di eventi cardiaci e di sanguinamento usando due punteggi (CHA₂DS₂-VASc=3 e HAS-BLED=2). Anche se non molto alti, il paziente aveva caratteristiche che aumentavano il rischio di problemi cardiaci, come il trattamento di arterie importanti e la funzione renale ridotta.
Per questo è stata decisa una terapia tripla con:
- un anticoagulante (edoxaban 60 mg una volta al giorno),
- due farmaci antiaggreganti (aspirina 100 mg e clopidogrel 75 mg),
- insieme ad altri farmaci per il cuore e la pressione.
Questa terapia tripla è stata mantenuta per un mese, poi si è proseguito solo con anticoagulante e clopidogrel.
Scelte terapeutiche e monitoraggio
Nei pazienti con infarto e necessità di anticoagulanti, la combinazione con farmaci antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento. Per questo, la durata della terapia tripla è breve e personalizzata in base al rischio di trombosi e di emorragie.
Le linee guida consigliano di usare un anticoagulante orale diretto (NOAC) per ridurre il rischio di sanguinamento rispetto ai farmaci più vecchi. Nel caso descritto, si è scelto di passare da dabigatran a edoxaban perché quest'ultimo ha un minore impatto sui reni e si prende una volta al giorno, facilitando l'assunzione di molti farmaci.
È importante monitorare la funzione renale e il sangue nelle settimane successive per evitare complicazioni.
Infine, è raccomandato l'uso di farmaci che proteggono lo stomaco, come gli inibitori di pompa protonica, per prevenire sanguinamenti gastrointestinali quando si usano insieme anticoagulanti e antiaggreganti.
In conclusione
In pazienti con infarto e fibrillazione atriale che necessitano di angioplastica complessa, la terapia anticoagulante deve essere attentamente bilanciata per prevenire sia eventi cardiaci sia sanguinamenti. La combinazione di farmaci e la durata della terapia sono personalizzate in base al rischio individuale, con un attento monitoraggio per garantire la sicurezza e l'efficacia del trattamento.
