Il caso del paziente
M.B. ha 79 anni e nel luglio 2020 è stato visitato per una fibrillazione atriale comparsa da circa 15 giorni. In passato aveva avuto un episodio simile, circa 10 anni prima. Presentava anche ipertensione, problemi ai vasi carotidi e un’infezione da HIV in trattamento con farmaci antiretrovirali.
Un esame del cuore mostrava solo una leggera dilatazione di una parte dell’atrio sinistro, senza problemi alle valvole. Al momento della visita, il suo ritmo cardiaco era tornato normale da solo.
Dopo aver valutato il rischio di formazione di coaguli e di sanguinamento, è stata iniziata una terapia anticoagulante: prima con eparina a basso peso molecolare e poi con edoxaban a dose ridotta (30 mg al giorno). La dose ridotta è stata scelta per la funzione renale leggermente ridotta e per possibili interazioni con altri farmaci. La decisione è stata presa anche dopo consulto con lo specialista infettivologo. Inoltre, è stata prescritta una terapia per controllare il ritmo cardiaco con flecainide.
Eventi successivi e gestione
Nei mesi seguenti, il paziente ha avuto episodi di quasi svenimento. Un monitoraggio del cuore ha mostrato fibrillazione atriale intermittente e pause anomale nel battito cardiaco. Per questo motivo, a settembre 2020 è stato ricoverato e gli è stato impiantato un pacemaker bicamerale, un dispositivo che aiuta a mantenere un ritmo cardiaco regolare.
Essendo presente una fibrillazione atriale non databile, è stata eseguita una tomografia dell’auricola (una parte del cuore) per escludere la presenza di coaguli. Dopo un tentativo non riuscito di ripristinare il ritmo normale con una procedura elettrica, è stata iniziata una terapia con amiodarone (un farmaco antiaritmico) insieme a edoxaban.
Nei mesi successivi, il ritmo cardiaco si è stabilizzato e gli episodi di fibrillazione si sono ridotti, come confermato dal controllo del pacemaker. I controlli regolari hanno mostrato che edoxaban è stato ben tollerato, nonostante l’età avanzata, le varie patologie e la terapia antiretrovirale in corso.
Interazioni tra edoxaban e terapia antiretrovirale
I farmaci antiretrovirali per l’HIV agiscono su diverse vie metaboliche e possono interagire con altri medicinali. Al momento non ci sono studi clinici ampi che valutino l’uso dei nuovi anticoagulanti orali (DOAC) in pazienti con HIV, ma alcune esperienze riportano un uso sicuro di edoxaban in queste situazioni.
Le linee guida europee sconsigliano l’uso di alcuni DOAC (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) in pazienti in terapia antiretrovirale, a causa delle interazioni farmacologiche, mentre per edoxaban non ci sono dati definitivi.
Caratteristiche dei farmaci coinvolti
- Bictegravir, uno dei farmaci antiretrovirali usati dal paziente, viene processato da enzimi chiamati CYP3A e UGT1A1 e trasportato da una proteina chiamata glicoproteina P (P-gp). Bictegravir non altera in modo significativo l’attività di questi enzimi.
- Emtricitabina ha un basso rischio di interazioni con altri farmaci.
- Tenofovir alafenamide è trasportato anch’esso dalla glicoproteina P, ma non interferisce con gli enzimi CYP3A.
- Edoxaban è trasportato dalla glicoproteina P e viene metabolizzato in minima parte dagli enzimi CYP3A4/5. Quando assunto insieme a farmaci che inibiscono la glicoproteina P, può aumentare la sua concentrazione nel sangue, per questo si usa una dose ridotta (30 mg).
Dalla letteratura disponibile, Tenofovir, Emtricitabina e Bictegravir non sembrano causare interazioni significative con edoxaban. Questo fa pensare che edoxaban possa essere una scelta più sicura rispetto ad altri anticoagulanti orali in pazienti con HIV in terapia antiretrovirale.
Inoltre, la riduzione della funzione renale del paziente ha supportato la scelta di una dose più bassa di edoxaban.
In conclusione
In un paziente anziano con fibrillazione atriale e infezione da HIV in trattamento antiretrovirale, l’uso di edoxaban a dose ridotta è risultato ben tollerato e sicuro. Le possibili interazioni farmacologiche sono state attentamente valutate, e la terapia è stata scelta in collaborazione con specialisti. Questo caso suggerisce che edoxaban può essere un’opzione valida in situazioni complesse, ma è importante un attento monitoraggio e una valutazione personalizzata.
