Il caso clinico
La paziente ha 94 anni, pesa 50 kg ed è ipertesa, cioè ha la pressione alta. Assumereva farmaci come furosemide e bisoprololo per il cuore. In passato aveva avuto episodi di fibrillazione atriale, un disturbo del ritmo cardiaco che può aumentare il rischio di coaguli.
Nel 2016 ha iniziato a prendere warfarin, un farmaco che aiuta a prevenire la formazione di coaguli, dopo aver avuto una trombosi venosa profonda, cioè un coagulo in una vena della gamba destra. Nel 2017 è stata ricoverata per problemi cardiaci legati alla fibrillazione atriale e trattata con dosi più alte di furosemide.
Dopo un episodio di difficoltà nel parlare e debolezza al braccio destro, probabilmente un attacco ischemico transitorio (un piccolo problema di circolazione al cervello), ha continuato la terapia abituale.
Complicazioni e gestione della terapia
Nel febbraio 2018 è arrivata al pronto soccorso con dolore addominale e anemia grave. Gli esami hanno mostrato un valore molto alto di INR, che indica un sanguinamento eccessivo dovuto al warfarin, e un ematoma nella parete addominale. Il warfarin è stato sospeso temporaneamente e sostituito con un altro tipo di eparina a basso peso molecolare (EBPM). La paziente ha ricevuto una trasfusione di sangue per correggere l'anemia e poi è stata dimessa con la terapia con warfarin ripresa.
Nei mesi successivi ha sviluppato dolore e gonfiore alle articolazioni delle mani, diagnosticati come artrite gottosa, una forma di infiammazione articolare. Nel luglio 2018, a causa delle difficoltà e delle complicazioni legate al warfarin, il cardiologo ha deciso di sostituirlo con edoxaban, un farmaco anticoagulante più recente, anche se la funzione renale era ridotta.
Dall'inizio della terapia con edoxaban, la paziente è rimasta stabile, con risoluzione dei dolori articolari senza bisogno di antinfiammatori e ha avuto solo un episodio di sanguinamento dal naso. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca sono risultate controllate.
Considerazioni importanti
- Effetti collaterali del warfarin: la paziente ha avuto dolori articolari che l'hanno portata a sospendere la terapia, un effetto raro ma noto.
- Fragilità della paziente: l'età avanzata, il basso peso e un punteggio elevato per il rischio di ictus (CHA₂DS₂-VASc) rendono la gestione più complessa.
- Scelta di edoxaban: questo farmaco ha dimostrato un buon profilo di sicurezza e efficacia anche in pazienti anziani con funzione renale ridotta, come evidenziato dallo studio ENGAGE AF-TIMI 48 e dall'esperienza clinica reale.
- Importanza dell'età: nelle persone anziane il rischio di sanguinamento è più alto rispetto al rischio di coaguli, ma edoxaban ha mostrato di ridurre le emorragie maggiori rispetto al warfarin, mantenendo la stessa efficacia.
In conclusione
La gestione della terapia anticoagulante in una persona anziana con problemi cardiaci e renali richiede un attento bilanciamento tra prevenire i coaguli e limitare il rischio di sanguinamenti. L'esperienza di questa paziente mostra come scegliere farmaci con un profilo di sicurezza adeguato possa migliorare la qualità della vita e ridurre le complicazioni.
