Il caso di L.F.
L.F. è un uomo di 74 anni con diabete, pressione alta e problemi cardiaci. A 60 anni aveva subito un intervento al cuore con l’inserimento di stent e prendeva farmaci per evitare la formazione di coaguli nel sangue. Successivamente ha sviluppato episodi di fibrillazione atriale, un’aritmia cardiaca che può aumentare il rischio di ictus, e ha iniziato una terapia anticoagulante con warfarin e un antiaggregante.
Recentemente è stato ricoverato in ospedale per una forte anemia dovuta a un sanguinamento gastrointestinale, manifestato anche da feci scure. Durante il ricovero è stata trovata un’ulcera nello stomaco, trattata con successo, e sono stati corretti i valori del sangue alterati dalla terapia anticoagulante.
Riprendere la terapia anticoagulante dopo un sanguinamento?
La decisione di riprendere l’anticoagulante dopo un sanguinamento importante è complessa. Bisogna bilanciare il rischio di nuovi coaguli e ictus con quello di un nuovo sanguinamento. Nel caso di L.F., il rischio di ictus senza terapia era alto, mentre la causa del sanguinamento era stata identificata e curata. Per questo motivo, è stato deciso di riprendere la terapia anticoagulante una settimana dopo l’ultimo episodio di sanguinamento, quando la situazione era stabile.
Quale anticoagulante scegliere?
La scelta del farmaco dipende da molti fattori come età, peso, funzione renale e rischio di sanguinamento. L.F. pesa circa 58 kg, ha una funzione renale normale e un tumore alla prostata in trattamento ormonale. Le linee guida attuali preferiscono l’uso di anticoagulanti orali diretti (DOAC) rispetto al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e buona funzione renale.
In particolare, è stato scelto edoxaban a dose ridotta (30 mg al giorno) perché è efficace e sicuro anche in pazienti sottopeso e con rischio di sanguinamento, ed è ben tollerato a livello gastrointestinale. Inoltre, la somministrazione in una singola dose giornaliera aiuta a evitare errori nell’assunzione del farmaco.
Influenza del tumore e della terapia ormonale
Nei pazienti con tumore, la gestione della fibrillazione atriale è delicata. Studi hanno mostrato che edoxaban mantiene la sua efficacia e sicurezza anche in presenza di neoplasia e non sembra avere interazioni significative con i farmaci usati per il tumore alla prostata, come bicalutamide e triptorelina. Al contrario, l’associazione di warfarin con bicalutamide può aumentare il rischio di sanguinamento.
Controllo del ritmo o della frequenza cardiaca?
In fibrillazione atriale, mantenere il ritmo cardiaco normale (ritmo sinusale) non riduce necessariamente il rischio di ictus rispetto al controllo della frequenza cardiaca. Studi importanti hanno dimostrato che entrambe le strategie sono valide. Nel caso di L.F., che era asintomatico e con frequenza cardiaca controllata, è stato deciso di ottimizzare la terapia con beta bloccanti per mantenere la frequenza cardiaca sotto controllo.
Gestione della terapia antiaggregante
Nei pazienti con fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile, dopo almeno un anno dall’evento cardiaco, è spesso preferibile usare solo la terapia anticoagulante senza aggiungere antiaggreganti per ridurre il rischio di sanguinamenti. Nel caso di L.F., è stata sospesa la terapia antiaggregante in accordo con queste indicazioni.
Considerazioni finali sul trattamento con edoxaban
- Il miglioramento delle terapie oncologiche ha aumentato la sopravvivenza dei pazienti con tumore, che quindi possono sviluppare più frequentemente fibrillazione atriale.
- I pazienti oncologici hanno un rischio maggiore sia di eventi trombotici che di sanguinamenti, spesso complicato da basso peso corporeo e interazioni farmacologiche.
- Edoxaban a dose ridotta rappresenta una valida opzione terapeutica in questi casi, grazie alla sua efficacia, sicurezza e facilità di assunzione.
In conclusione
Nel paziente oncologico sottopeso con fibrillazione atriale e recente sanguinamento gastrointestinale, la ripresa della terapia anticoagulante è importante per prevenire ictus e complicanze trombotiche. Edoxaban, grazie al suo profilo di efficacia e sicurezza anche in presenza di tumore e basso peso, rappresenta una scelta terapeutica adatta e ben tollerata. La gestione deve sempre essere personalizzata, considerando rischi e benefici e monitorando attentamente il paziente.
