Il caso clinico
Una donna di 76 anni, con pressione alta e colesterolo alto, senza problemi cardiaci noti, si è presentata al Pronto Soccorso per difficoltà a respirare che peggiorava. Nelle settimane precedenti aveva avuto mal di gola, stanchezza e tosse, e aveva preso antibiotici. Aveva anche perso circa 6 kg in due mesi.
Al suo arrivo, i parametri vitali erano nella norma, tranne la frequenza cardiaca che era alta (118 battiti al minuto). Gli esami del sangue mostravano un leggero aumento di infiammazione e un alto valore di d-dimero, che può indicare la presenza di coaguli. L’elettrocardiogramma mostrava un battito cardiaco veloce, ma senza altri problemi.
Indagini e diagnosi
Per escludere un’embolia polmonare, è stata fatta una TAC al torace con contrasto. Non è stata trovata un’embolia, ma è stata scoperta una massa nel polmone sinistro, con versamenti di liquido nel torace e intorno al cuore.
Un’ecografia del cuore ha confermato la presenza di liquido intorno al cuore senza segni di compromissione della funzione cardiaca. La paziente è stata ricoverata in terapia intensiva cardiologica per monitoraggio.
Complicazioni e trattamenti iniziali
Il giorno dopo il ricovero, la paziente ha avuto un peggioramento con pressione bassa e battito accelerato. È stata quindi eseguita una pericardiocentesi, cioè il drenaggio del liquido intorno al cuore, che ha rimosso circa 680 ml di liquido ematico in due giorni.
Successivamente ha sviluppato difficoltà respiratorie a causa di sangue nel torace (emotorace), trattato con drenaggio toracico.
Nei giorni seguenti sono comparsi episodi di fibrillazione atriale, un’aritmia cardiaca, per cui è stata iniziata una terapia con amiodarone, un farmaco antiaritmico.
Diagnosi oncologica e gestione oncologica
L’analisi del liquido intorno al cuore ha mostrato cellule di adenocarcinoma polmonare, un tipo di tumore al polmone. La TAC ha evidenziato anche metastasi al cervello, ai polmoni, ai linfonodi e al fegato.
La paziente è stata seguita dal reparto di oncologia, dove sono stati rimossi i drenaggi senza ricomparsa dei versamenti. È stata programmata una radioterapia per il cervello e iniziata una chemioterapia di prima linea.
Gestione dell’anticoagulazione
Durante il ricovero, la paziente è stata trattata con eparina a basso peso molecolare, un anticoagulante somministrato per via sottocutanea, dosato in base al peso e a esami del sangue specifici.
Al momento della dimissione, un team composto da cardiologi e oncologi ha deciso di mantenere questa terapia fino a una nuova valutazione e all’inizio della chemioterapia.
Un mese dopo, un monitoraggio cardiaco ha mostrato nuovi episodi di fibrillazione atriale di breve durata. Per questo è stata iniziata la terapia con amiodarone e si è deciso di passare a un anticoagulante orale chiamato edoxaban, assunto una volta al giorno.
Ai controlli successivi, a 3 e 6 mesi, la paziente stava abbastanza bene, senza ricomparsa di liquido intorno al cuore e con la malattia oncologica stabile grazie alla chemioterapia.
Considerazioni sul trattamento anticoagulante in pazienti oncologici
- La paziente aveva un punteggio CHA2DS2-VASc elevato, che indica un rischio maggiore di ictus legato alla fibrillazione atriale.
- Il punteggio HAS-BLED, che valuta il rischio di sanguinamento, era basso.
- Non c’erano controindicazioni chiare per iniziare l’anticoagulante orale.
- La presenza di tumore e metastasi rende però la situazione più complessa, perché il cancro aumenta il rischio di coaguli ma anche quello di sanguinamenti.
- Gli studi sugli anticoagulanti orali diretti spesso non includono pazienti con tumore, ma alcune analisi mostrano che edoxaban è efficace e sicuro anche in questi casi.
- Il versamento di liquido con sangue nel torace e intorno al cuore è stato considerato, ma non si è ripresentato dopo i trattamenti.
- È stata valutata anche l’assenza di interazioni pericolose tra edoxaban e i farmaci chemioterapici previsti.
Ruolo del team multidisciplinare
La gestione dell’anticoagulazione in pazienti con fibrillazione atriale e cancro è complessa. Spesso è necessario confrontarsi in un gruppo di specialisti, come cardiologi e oncologi, per prendere la decisione migliore basata sulle evidenze scientifiche disponibili e sulle caratteristiche specifiche del paziente.
In conclusione
La storia di questa paziente mostra come la terapia anticoagulante in presenza di fibrillazione atriale e malattia oncologica richieda un attento equilibrio tra i rischi di sanguinamento e di trombosi. La scelta del farmaco e il monitoraggio continuo sono fondamentali, così come il lavoro di squadra tra specialisti per garantire la migliore cura possibile.
