Che cos'è la fibrillazione atriale e la malattia coronarica
La fibrillazione atriale (FA) è un tipo di aritmia, cioè un battito cardiaco irregolare, molto diffusa soprattutto con l'aumentare dell'età. Colpisce circa il 3% della popolazione e nel mondo interessa circa 33 milioni di persone. Circa il 30% di chi ha la FA ha anche una malattia coronarica (CAD), cioè problemi alle arterie del cuore, e almeno il 5% di questi pazienti viene trattato con un intervento chiamato rivascolarizzazione percutanea (PCI), che serve a migliorare il flusso di sangue al cuore. Inoltre, circa il 15% delle persone con malattia coronarica sviluppa anche la FA.
Le terapie antitrombotiche e la loro gestione
Quando una persona ha sia FA che malattia coronarica, la terapia diventa più complessa. Dopo un intervento come l'angioplastica, alcuni pazienti hanno bisogno di una terapia combinata per prevenire la formazione di coaguli nel sangue:
- Duplice terapia antiaggregante (DAPT): due farmaci che impediscono alle piastrine di aggregarsi e formare coaguli, di solito acido acetilsalicilico (aspirina) e un inibitore P2Y12 (come il clopidogrel).
- Terapia anticoagulante orale (OAC): farmaci che aiutano a prevenire la formazione di coaguli più grandi, necessari soprattutto in presenza di FA.
Le linee guida europee raccomandano un breve periodo di triplice terapia antitrombotica (TAT), cioè anticoagulante più DAPT, per circa una settimana fino a un mese, seguito da una duplice terapia antitrombotica (DAT), che combina un anticoagulante diretto (DOAC) con un solo farmaco antiaggregante.
Il ruolo dei DOAC e di Dabigatran
Nei pazienti con FA non causata da problemi alle valvole cardiache, i DOAC (anticoagulanti orali ad azione diretta) sono preferiti rispetto ai vecchi farmaci come il warfarin per la loro maggiore sicurezza, in particolare per un minor rischio di sanguinamenti.
Una revisione di studi su circa 8.000 pazienti ha mostrato che la terapia con DOAC in duplice associazione riduce il rischio di sanguinamenti importanti del 44% rispetto al warfarin in triplice terapia, senza aumentare gli eventi trombotici o ischemici.
Il trial RE-DUAL PCI
Questo studio ha confrontato l'uso di dabigatran (un DOAC) in duplice terapia con clopidogrel o ticagrelor, rispetto alla triplice terapia con warfarin. I risultati hanno mostrato:
- Una significativa riduzione dei sanguinamenti nei pazienti trattati con dabigatran in duplice terapia.
- Un'efficacia simile nella prevenzione di morte, eventi tromboembolici e necessità di ulteriori interventi cardiaci.
In particolare, nei primi 30 giorni dopo la sospensione dell'aspirina, i pazienti con dabigatran hanno avuto meno sanguinamenti maggiori e clinicamente rilevanti rispetto a quelli con warfarin.
Dabigatran a due dosaggi
- La dose più bassa (110 mg due volte al giorno) ha mostrato una riduzione dei sanguinamenti, con un leggero aumento numerico di eventi trombotici nei primi 30 giorni.
- La dose più alta (150 mg due volte al giorno) ha ridotto i sanguinamenti senza aumentare il rischio di eventi trombotici.
Effetti nei pazienti con diabete
In pazienti con diabete, dabigatran in duplice terapia ha ridotto significativamente il rischio di sanguinamenti rispetto al warfarin in triplice terapia, sia alla dose bassa che a quella alta. Anche nei pazienti senza diabete si è osservata una riduzione simile del rischio di sanguinamenti.
Scelta dei farmaci antiaggreganti
L'uso di farmaci come prasugrel o ticagrelor in triplice terapia è generalmente sconsigliato per la mancanza di dati sulla sicurezza. Tuttavia, in alcuni casi selezionati, come pazienti ad alto rischio di eventi cardiaci o che non rispondono bene al clopidogrel, la combinazione di dabigatran con ticagrelor può essere considerata, sempre sotto stretto controllo medico.
In conclusione
La gestione della terapia antitrombotica in pazienti con fibrillazione atriale e malattia coronarica richiede un equilibrio tra efficacia nella prevenzione di coaguli e rischio di sanguinamenti. Le evidenze scientifiche indicano che la duplice terapia con dabigatran e un singolo farmaco antiaggregante può offrire un buon equilibrio, riducendo il rischio di sanguinamenti rispetto alla triplice terapia con warfarin, senza aumentare gli eventi trombotici. La scelta della terapia deve sempre essere personalizzata e valutata attentamente dal medico curante.
