Gestione della terapia anticoagulante nei pazienti oncologici con inibitori della tirosin chinasi di Bruton

Che cosa significa la terapia anticoagulante nel paziente oncologico

Nei pazienti con cancro, decidere se usare farmaci che prevengono la formazione di coaguli nel sangue è una scelta delicata. Le linee guida attuali e i punteggi usati per valutare i rischi (come il CHA2DS2-VASc e l'HAS-BLED) non considerano completamente i rischi specifici legati al cancro, come:

• interazioni con i farmaci chemioterapici,
• lesioni tumorali, soprattutto nel cervello,
• problemi del sangue come basso numero di piastrine o anemia.

Le linee guida europee più recenti raccomandano di valutare attentamente il rapporto tra benefici e rischi della terapia anticoagulante in ogni paziente con fibrillazione atriale e cancro. Inoltre, suggeriscono di considerare la terapia anche in pazienti con punteggi di rischio trombotico bassi, perché il rischio reale può essere sottostimato.

Quale terapia anticoagulante usare

Una revisione di studi del 2021 ha mostrato che nei pazienti oncologici con fibrillazione atriale, i farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono più efficaci e sicuri rispetto ai vecchi farmaci antagonisti della vitamina K (come il warfarin). I DOAC riducono il rischio di:

• eventi tromboembolici (coaguli che bloccano i vasi),
• ictus ischemico e ictus da sanguinamento,
• sanguinamenti maggiori, compresi quelli nel cervello e nell'apparato digerente.

Particolarità nei pazienti che assumono ibrutinib

L'ibrutinib è un farmaco molto usato per trattare alcune malattie del sangue, come la leucemia linfatica cronica. Tuttavia, può causare fibrillazione atriale nel 16-18% dei pazienti e aumenta il rischio di sanguinamenti. Questo perché ibrutinib interferisce con il funzionamento delle piastrine, le cellule che aiutano a fermare il sanguinamento.

Per questo motivo, l'Agenzia Europea per i Medicinali non consiglia di usare i vecchi anticoagulanti (AVK) insieme a ibrutinib. È preferibile usare i DOAC, che hanno un rischio minore di sanguinamenti gravi.

Interazioni tra ibrutinib e DOAC

I DOAC e ibrutinib possono influenzarsi a vicenda in due modi principali:

• ibrutinib può modificare l'assorbimento e l'attivazione di alcuni DOAC nell'intestino,
• ibrutinib e alcuni DOAC vengono metabolizzati dallo stesso sistema nel fegato, il che può alterare la loro efficacia e sicurezza.

Inoltre, molti pazienti che assumono ibrutinib hanno altre malattie e un rischio aumentato di sanguinamento, quindi è importante valutare attentamente ogni caso.

Uso di dosaggi ridotti di DOAC

Alcuni studi e linee guida suggeriscono che, in pazienti con rischio elevato di sanguinamento, si possa considerare l'uso di dosaggi più bassi di DOAC. Tuttavia, ridurre la dose senza motivi precisi può aumentare il rischio di ictus o embolia senza ridurre il rischio di sanguinamento.

Tra i DOAC, solo il dabigatran a dose ridotta (110 mg due volte al giorno) ha dimostrato efficacia e sicurezza in pazienti con rischio emorragico aumentato, anche in quelli che assumono ibrutinib. Inoltre, per il dabigatran esiste un antidoto rapido in caso di sanguinamento grave, e si possono monitorare con precisione gli effetti del farmaco.

Consigli pratici per la somministrazione

• Per evitare interazioni, si consiglia di prendere il dabigatran a distanza di almeno 6 ore dall'assunzione di ibrutinib, soprattutto nei pazienti anziani.
• Alcuni farmaci per il cuore (come verapamil, diltiazem e amiodarone) possono aumentare il rischio di interazioni con DOAC e ibrutinib.
• La terapia con più farmaci che fluidificano il sangue (come la doppia o tripla terapia antiaggregante) insieme a ibrutinib deve essere evitata quando possibile.
• In caso di rischio emorragico molto alto o necessità di terapie concomitanti, si può valutare l'uso di altri farmaci oncologici simili, come l'acalabrutinib, che ha un minor rischio di fibrillazione atriale.

Valutazioni importanti prima di iniziare la terapia

Prima di iniziare la terapia anticoagulante in pazienti che assumono inibitori della tirosin chinasi di Bruton, è fondamentale valutare e trattare i fattori che possono aumentare il rischio di aritmie e sanguinamenti, come:

• ipertensione arteriosa,
• disturbi della tiroide,
• infezioni,
• apnea notturna,
• squilibri degli elettroliti nel sangue,
• anemia.

In conclusione

La gestione della terapia anticoagulante nei pazienti oncologici che assumono inibitori della tirosin chinasi di Bruton richiede un'attenta valutazione del rischio di sanguinamento e di trombosi. I DOAC rappresentano la scelta preferita rispetto ai vecchi anticoagulanti, con il dabigatran a dosaggio ridotto che può essere una buona opzione in pazienti con rischio emorragico aumentato. È importante considerare le possibili interazioni farmacologiche e personalizzare la terapia in base alle caratteristiche di ogni paziente.