Il caso clinico
Un uomo di 75 anni, con un peso di 115 kg, si presenta in Pronto Soccorso per un battito cardiaco irregolare e rapido da circa 3 giorni. Ha diverse malattie: pressione alta, colesterolo alto, diabete di tipo 2, ha smesso di fumare da 3 anni, broncopneumopatia cronica ostruttiva (una malattia polmonare), diverticoli nel colon, reflusso gastroesofageo e una precedente ulcera allo stomaco.
Prendeva vari farmaci per queste condizioni, tra cui medicine per il diabete, per la pressione, per il colesterolo e un antiacido.
Al suo arrivo, la pressione era 150/90 mmHg, la frequenza cardiaca 120 battiti al minuto, e l’ossigenazione del sangue era normale. L’esame del cuore mostrava un ritmo irregolare e veloce, mentre i polmoni avevano suoni un po’ alterati. L’addome era morbido ma con un leggero dolore sul lato sinistro.
Gli esami del sangue mostravano una funzione renale ridotta (la creatinina era 2,1 mg/dl e la capacità dei reni di filtrare il sangue era di 49 ml/min). L’elettrocardiogramma confermava la fibrillazione atriale con frequenza elevata. La radiografia del torace non mostrava problemi ai polmoni o al cuore.
Valutazioni e trattamenti iniziali
Il cardiologo ha deciso di iniziare una terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (un tipo di anticoagulante usato in ospedale) e di ricoverare il paziente per eseguire un ecocardiogramma trans-esofageo (un esame che guarda il cuore dall’interno dell’esofago) e valutare una possibile cardioversione elettrica, cioè un trattamento per riportare il cuore a un ritmo normale.
L’ecocardiogramma non ha trovato coaguli nel cuore, ma ha mostrato alcune alterazioni come un ingrossamento e un rigurgito della valvola mitrale. Dopo aver somministrato un farmaco antiaritmico (Amiodarone), è stata fatta la cardioversione elettrica, che ha avuto successo nel riportare il ritmo normale del cuore.
Successivamente, è stata iniziata la terapia con Amiodarone, un beta-bloccante (Bisoprololo) e un anticoagulante chiamato Apixaban, a dosaggio pieno. Il punteggio di rischio per eventi trombotici era elevato (CHA2DS2-VASc 4) e il rischio di sanguinamento moderato (HAS-BLED 3).
Nuovi sintomi e approfondimenti
Il giorno dopo, il paziente ha avuto dolore al fianco destro. L’esame medico ha evidenziato un segno di sospetto per problemi renali, quindi è stata fatta una tomografia computerizzata (TC) dell’addome.
La TC ha mostrato un calcolo renale di 9 mm e un aneurisma dell’aorta addominale (una dilatazione anomala di un’importante arteria) di dimensioni significative. Il chirurgo vascolare ha deciso di non intervenire chirurgicamente, ma di controllare l’aneurisma con ecografie ogni 3 mesi.
Scelta del cambio di anticoagulante
Per la presenza di molte malattie e il rischio di sanguinamenti, è stato deciso di cambiare l’anticoagulante da Apixaban a Dabigatran 110 mg due volte al giorno.
Le ragioni principali sono state:
- Dabigatran è l’unico anticoagulante con un antidoto specifico approvato in Italia, chiamato Idarucizumab, che può bloccare rapidamente l’effetto del farmaco in caso di sanguinamento grave o necessità di intervento urgente.
- È stato studiato sia a dosaggio pieno (150 mg) sia a basso dosaggio (110 mg) in persone con funzione renale simile a quella del paziente, dimostrando efficacia nel prevenire coaguli senza essere meno sicuro rispetto al Warfarin, un anticoagulante tradizionale.
- Il paziente aveva una funzione renale ridotta (filtrato di 49 ml/min), quindi il dosaggio più basso di Dabigatran è risultato più adatto.
Inoltre, è stata ottimizzata la terapia per la pressione alta per ridurre il rischio di rottura dell’aneurisma.
Dimissione e follow-up
Dopo 4 giorni di ricovero, il paziente è stato dimesso con la seguente terapia:
- Dabigatran 110 mg due volte al giorno
- Amiodarone 200 mg al giorno
- Bisoprololo 2,5 mg al giorno
- Metformina 850 mg tre volte al giorno
- Dapagliflozin 10 mg al giorno
- Olmesartan/Amlodipina 40/10 mg al giorno
- Rosuvastatina/Ezetimibe 5/10 mg al giorno
- Pantoprazolo 20 mg al giorno
- Fluticasone/Vilanterolo in inalazione
È stato programmato un controllo con Holter ECG (un esame che registra il battito cardiaco per 24-48 ore) dopo 2-3 mesi e un follow-up ecografico per l’aneurisma.
In conclusione
La scelta dell’anticoagulante in pazienti con molte malattie e rischi diversi può essere complessa. In questo caso, il Dabigatran a basso dosaggio è stato preferito per la presenza di un antidoto specifico e per la sicurezza dimostrata in persone con funzione renale ridotta. Questo esempio mostra l’importanza di personalizzare la terapia per garantire la massima efficacia e sicurezza.
