Che cos'è la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)?
La CRT è un trattamento che utilizza un dispositivo impiantabile per coordinare meglio i battiti del cuore, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca e problemi di conduzione elettrica nel cuore.
Novità principali delle linee guida ESC 2012 e 2013
- Estensione dell’indicazione alla CRT anche ai pazienti con sintomi lievi (classe NYHA II).
- Nuovo limite di 150 millisecondi (ms) per la durata del QRS, un parametro che misura la conduzione elettrica del cuore.
- Preferenza per l'uso di sistemi CRT-D (che combinano pacing biventricolare e defibrillatore) rispetto ai soli sistemi CRT-P (solo pacing biventricolare), con decisione finale personalizzata dal team medico.
- Non si raccomanda la CRT nei pazienti con durata del QRS ≤120 ms, anche se mostrano dissincronia meccanica valutata con ecocardiografia.
Classificazione dell’evidenza per l’uso della CRT secondo ESC 2012
- Evidenza forte:
- Pazienti con insufficienza cardiaca avanzata (classe NYHA III-IV), frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE) ≤35%, ritmo sinusale e blocco di branca sinistra (BBS) con QRS ≥120 ms.
- Pazienti con insufficienza cardiaca lieve (NYHA II), FE ≤30%, ritmo sinusale e BBS con QRS ≥130 ms.
- Anche pazienti senza BBS ma con QRS ≥150 ms.
- Evidenza incerta:
- Pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e QRS ≥120 ms ma senza BBS, in particolari condizioni come dipendenza da pacemaker o frequenza cardiaca bassa.
- Pazienti candidati a pacemaker convenzionale senza indicazione chiara alla CRT.
- Evidenza carente:
- Pazienti con QRS ≤120 ms anche se con dissincronia meccanica valutata con ecocardiografia.
- Studi come Rethin-Q, PROSPECT ed EchoCRT hanno mostrato che la CRT non è efficace in questi casi e può addirittura aumentare il rischio di mortalità.
Ruolo della fibrillazione atriale (FA)
La FA è un'aritmia che può peggiorare la prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca. L’ablazione del nodo atrioventricolare (NAV), associata alla CRT, può migliorare la risposta al trattamento, specialmente se si riesce a ottenere una stimolazione biventricolare superiore al 99%.
Novità delle linee guida ESC 2013
- Conferma delle indicazioni basate sulla durata del QRS e sulla presenza o meno di BBS.
- Introduzione di un algoritmo per scegliere tra CRT-D e CRT-P basato su aspettativa di vita, stabilità della malattia, tipo di cardiopatia e presenza di altre condizioni.
- Maggiore efficacia della CRT nelle donne, nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, in classe NYHA II-III e con QRS >150 ms.
- Distinzione di due categorie di pazienti con FA: quelli con indicazione chiara alla CRT e quelli con FA ad alta frequenza che necessitano di ablazione o farmaci.
- Attenzione ai rischi maggiori di complicanze negli impianti complessi, nei re-interventi e negli aggiornamenti di dispositivi.
Importanza dell’ecocardiografia nella valutazione della dissincronia
L’ecocardiografia è uno strumento utile per osservare la dissincronia cardiaca, cioè la mancanza di coordinazione nel movimento delle pareti del cuore. Tuttavia, le misure numeriche fisse di dissincronia meccanica non sono sempre affidabili per selezionare i pazienti che trarranno beneficio dalla CRT. La dissincronia è un fenomeno complesso che richiede un’interpretazione esperta e non può essere ridotto a un solo numero.
In conclusione
Le linee guida più recenti confermano che la terapia di resincronizzazione cardiaca è efficace soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca e un allungamento significativo del QRS, in particolare con blocco di branca sinistra. La scelta del tipo di dispositivo e l’attenzione alle condizioni individuali sono fondamentali per ottimizzare i risultati. L’ecocardiografia rimane uno strumento prezioso, ma la valutazione clinica esperta è essenziale per una corretta selezione dei pazienti da trattare.
