Che cos'è la resincronizzazione cardiaca (CRT)?
La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è un trattamento che aiuta il cuore a battere in modo più coordinato, migliorando la sua funzione nei pazienti con insufficienza cardiaca.
Novità principali delle linee guida ESC 2012 e 2013
- Estensione dell'indicazione alla CRT anche ai pazienti con sintomi lievi (classe NYHA II).
- Introduzione di un nuovo limite per la durata del QRS (un parametro dell’elettrocardiogramma) di 150 millisecondi per decidere l'uso della CRT.
- Preferenza per l'uso di sistemi CRT-D (che combinano pacing e defibrillazione) rispetto ai sistemi CRT-P (solo pacing), lasciando comunque libertà di scelta al team medico.
Quando la CRT è raccomandata secondo le linee guida ESC 2012
1. Evidenza forte (raccomandazione di classe I o IIa, livello A)
- Pazienti con insufficienza cardiaca avanzata (classe NYHA III-IV), frazione di eiezione del cuore ridotta (≤35%), ritmo cardiaco normale (sinusale), e con specifiche caratteristiche del QRS (blocco di branca sinistra con durata ≥120 ms o altre morfologie con durata ≥150 ms).
- Pazienti con insufficienza cardiaca lieve (classe NYHA II), frazione di eiezione ≤30%, ritmo sinusale, e caratteristiche simili del QRS (blocco di branca sinistra con durata ≥130 ms o altre morfologie con durata ≥150 ms).
2. Evidenza incerta (raccomandazione di classe IIa o IIb, livelli B o C)
- Pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e durata del QRS ≥120 ms, ma con situazioni particolari come dipendenza da pacemaker dopo ablazione del nodo atrioventricolare o frequenze cardiache lente.
- Pazienti con indicazione a pacemaker convenzionale ma senza altra indicazione specifica alla CRT.
3. Evidenza carente
Nei pazienti con durata del QRS normale (≤120 ms), anche se mostrano dissincronia meccanica (cioè il cuore non si muove in modo sincronizzato), la CRT non è raccomandata. Studi importanti hanno dimostrato che in questi casi la terapia non porta benefici e può addirittura aumentare i rischi.
Ruolo della fibrillazione atriale (FA)
La fibrillazione atriale è un'aritmia comune che può peggiorare la prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca. La CRT può essere meno efficace in questi pazienti, ma se associata all'ablazione del nodo atrioventricolare (una procedura per controllare il ritmo cardiaco), può migliorare i risultati, aumentando la percentuale di stimolazione biventricolare e riducendo la mortalità.
Valutazione della dissincronia meccanica con l'ecocardiografia
L'ecocardiografia è una tecnica che permette di vedere come si muove il cuore. Sono state sviluppate metodiche avanzate per valutare la dissincronia meccanica, ma gli studi hanno mostrato che queste misure non sono ancora affidabili per selezionare i pazienti da trattare con CRT, soprattutto se il QRS è normale. Uno studio recente (EchoCRT) ha addirittura evidenziato un aumento della mortalità nei pazienti con QRS normale trattati con CRT basandosi solo su questi parametri ecocardiografici.
Novità delle linee guida ESC 2013
- Conferma delle raccomandazioni basate sulla durata e morfologia del QRS per l'indicazione alla CRT.
- Introduzione di un algoritmo per scegliere tra CRT-D e CRT-P, basato su aspettativa di vita, gravità dell'insufficienza cardiaca, presenza di altre malattie e condizioni generali del paziente.
- Riconoscimento che la risposta alla CRT è migliore nelle donne, nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica, in quelli con sintomi moderati (NYHA II-III) e con QRS più lungo.
- Distinzione tra due gruppi di pazienti con fibrillazione atriale: quelli con indicazione chiara alla CRT e quelli che necessitano di ablazione del nodo AV o farmaci per controllare la frequenza cardiaca, sottolineando l'importanza dell'ablazione per migliorare la risposta alla terapia.
- Indicazioni specifiche per pazienti che necessitano di aggiornamento da pacemaker tradizionale a CRT o che iniziano direttamente con CRT, con attenzione ai rischi e ai costi.
- Riconoscimento del maggior rischio di complicanze negli impianti complessi e nelle procedure di aggiornamento.
In conclusione
Le linee guida più recenti confermano che la terapia di resincronizzazione cardiaca è efficace e raccomandata soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca e specifiche caratteristiche del ritmo cardiaco e del QRS. L'uso della CRT in pazienti con QRS normale o con dissincronia meccanica valutata solo con ecocardiografia non è raccomandato e può essere dannoso. La scelta tra i diversi tipi di dispositivi e l'attenzione alle condizioni generali del paziente sono fondamentali per ottenere i migliori risultati. Infine, l'ecocardiografia rimane uno strumento importante per comprendere la dissincronia, ma non deve essere usata da sola per decidere la terapia.
