Le recenti linee guida europee dell’ipertensione arteriosa hanno importanti novità tra le quali spicca la raccomandazione ad un maggior utilizzo delle misurazioni della pressione arteriosa (PA) al di fuori dell’ambulatorio del medico, in particolare l’auto-misurazione domiciliare (1). Lo scopo principale di questa raccomandazione è quello di avere un ulteriore strumento per confermare la presenza di ipertensione arteriosa, ma anche di diagnosticare la presenza di ipertensione da camice bianco o mascherata e di valutare il controllo della PA nella popolazione dei pazienti ipertesi. Per i farmacisti sono di particolare interesse i riferimenti alla metodologia, in modo che possa essere di supporto al medico nell’istruire il paziente alla corretta auto-misurazione della PA domiciliare. I valori da riportare al medico sono rappresentatati dalla media delle misurazioni ottenute con un apparecchio semiautomatico validato, ottenute in almeno 3 giorni (anche se meglio 6-7 giorni) consecutivi, prima di ogni visita ambulatoriale (2). E’ importante istruire il paziente ad eseguire due misurazioni a distanza di 1-2 minuti al mattino e alla sera; il paziente deve essere seduto da almeno 5 minuti, comodamente, in modo che la schiena sia correttamente supportata dallo schienale della sedia e che l’avambraccio appoggiato su una superficie (ad esempio di un tavolo o di una scrivania) in modo che il braccio sia all’altezza del cuore. Ovviamente il farmacista deve supportare il paziente nella scelta dello strumento e del bracciale più idoneo (ad esempio più alto per i pazienti con circonferenza > 32 cm) e che rientri nella lista degli apparecchi validati dalle società internazionali. I valori di PA ottenuti con l’auto-misurazione domiciliare sono più bassi di quelli e la soglia per la diagnosi di ipertensione è sta confermata per valori >135/85 mmHg, equivalenti ai 140/90 mmHg della PA misurata in ambulatorio.
L’importanza di ottenere dati dall’auto-misurazione domiciliare è sostenuta dagli studi che hanno dimostrato una migliore riproducibilità, una migliore correlazione alla presenza di danno d’organo mediato dall’ipertensione ed un maggior predittivo degli eventi cardiovascolari rispetto alla PA misurata in ambulatorio medico (3). Inoltre l’auto-misurazione da parte del paziente avere un effetto positivo sull’aderenza alla terapia ed al controllo pressorio, in specie se associata ad interventi di educazione e di counselling che coinvolgano anche il farmacista (4), attraverso il tele-monitoraggio dei valori di PA domiciliare e l’utilizzo di applicazione degli smartphone possono essere d’aiuto per ricordare ai pazienti di misurarsi la PA e per ottenere un database digitale da trasmettere al medico (5). Per il farmacista è anche molto utile avere riferimenti precisi sul monitoraggio della PA nelle 24 ore (ABPM), che fornisce una media delle misurazioni ottenute in un determinato periodo di tempo, ogni 15-30 minuti, per il periodo diurno, notturno e delle 24 ore. Le attività del paziente e il periodo di sonno dovrebbero esser raccolti su un diario. Almeno il 70% delle misurazioni deve essere valido. Con questa metodica è possibile stabilire la presenza o l’assenza del fisiologico calo notturno della PA, definito come differenza > 10% rispetto alle misurazioni medie diurne, o meglio la sua assenza. Il monitoraggio della PA nelle 24 ore è il miglior predittore del danno d’organo mediato dall’ipertensione e dello sviluppo di futuri eventi cardiovascolari (1). L’utilizzo della PA domiciliare e delle 24 ore è raccomandato non solo per la diagnosi di ipertensione ma anche di altre due condizione fenotipiche caratterizzate da un maggior rischio cardiovascolare: l‘ipertensione da camice bianco, caratterizzata da valori di PA elevata in ambulatorio medico ma normale PA domiciliare e delle 24 ore; l’ipertensione mascherata, caratterizzata da normale PA in ambulatorio ma elevata PA domiciliare e-o delle 24 ore. Il cosiddetto effetto camice bianco, ossia la differenza tra PA in ambulatorio e domiciliare (o delle 24 ore) che caratterizza l’ipertensione da camice bianco è presente del 30% degli individui (>50% nei pazienti molto anziani e dipende dalla reazione d’allarme alla misurazione da parte del medico. L’ipertensione mascherata è presente in circa il 15% dei pazienti con valori normali di PA misurata nell’ambulatorio medico, ed è associata a stress, obesità, diabete, malattia renale cronica, familiarità di ipertensione e valori di PA clinica alti-normali. Si associa alla presenza di danno d’organo mediato dall’ipertensione e ad un maggior rischio cardiovascolare che è simile a quella dell’ipertensione sostenuta, nella quale anche i valori di PA clinica sono elevati, anche nei pazienti in trattamento farmacologico (6). E’ da sottolineare che la riproducibilità dei diversi fenotipi di ipertensione è molto variabile nel tempo e il cambiamento più frequente è il passaggio da ipertensione mascherata ad ipertensione sostenuta. Le linee guida indicano quali sono i vantaggi e gli svantaggi della misurazione della PA domiciliare e del monitoraggio delle 24 ore.
Le metodiche devono essere considerate complementari anziché alternative per la diagnosi e la gestione dell’ipertensione. In sintesi, la misurazione della PA domiciliare offre una valutazione prolungata nel tempo, che può essere importante per valutare la variabilità pressoria a medio e lungo termine, sebbene sempre nelle stesse condizioni e posizione (seduta, dopo alcuni minuti di riposo, a domicilio) ed ha il vantaggio di poter essere maggiormente utilizzata e di avere un costo minore. Il monitoraggio della PA nelle 24 ore fornisce misurazioni durante le attività quotidiane, al lavoro a domicilio, e durante il sonno ma solitamente determina una valutazione isolata nel tempo. Ha specifiche indicazioni nel sospetto di ipertensione notturna (più frequente in condizioni come la sindrome delle apnee notturne, la malattia renale cronica, il diabete, e la disfunzione del sistema nervoso autonomo) e dovrebbe essere preferito in caso di temperamento ossessivo per evitare un eccessivo misurazioni domiciliari. Lo sviluppo di apparecchio per la misurazione domiciliare che permettano misurazioni notturne, e studi clinici che forniscano valori bersaglio specifici raggiungere con la terapia potranno dare ulteriori informazioni per la corretta informazione che il farmacista può fornire al cittadino per il corretto utilizzo dell’auto-misurazione della PA domiciliare nella gestione dell’ipertensione arteriosa. E’ auspicabile infine che siano disegnati studi che forniscano valori di riferimento per la misura della PA in farmacia, che al momento deve essere assimilata a quella dell’ambulatorio medico. Se i farmacisti utilizzassero apparecchi automatici in grado di misurare la PA in assenza dell’operatore, come nello studio SPRINT (8), i valori di riferimento per la diagnosi di ipertensione e da raggiungere con il trattamento potrebbero essere quelli consigliati dalle linee guida americane (130/80 mmHg) (9).
Lorenzo Ghiadoni
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa
Bibliografia
1. Williams B et al Eur Heart J 2018;
2. Parati G et al. J Hypertens 2008;26:1505–1526.
3. Bliziotis IA et al. J Hypertens 2012;30:449–456.
4. McManus RJ et al. JAMA 2014;312:799–808
5. Omboni S et al. J Hypertens 2013;31:455–467
6. Banegas JR et al. N Engl J Med 2018;378:1509-20
7. de la Sierra A et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016;18:927-33
8. SPRINT Research Group, N Engl J Med 2015;373:2103–2116
9. Whelton PK, et al. J Am Coll Cardiol. 2018; 71:e127-e248.