Approccio multidisciplinare e gestione dei pazienti
Nel 2013, le linee guida europee hanno sottolineato l'importanza di un approccio multidisciplinare chiamato Heart Team, che coinvolge cardiologi e cardiochirurghi. Questo è particolarmente utile per i pazienti che sono "troppo malati" per la chirurgia tradizionale ma anche "troppo sani" per interventi meno invasivi. Le malattie delle valvole colpiscono spesso persone anziane e fragili, con altre malattie che aumentano i rischi degli interventi.
Stenosi aortica
La stenosi aortica (AS) è la valvulopatia più comune in Europa. Quando provoca sintomi, senza trattamento può portare a frequenti ricoveri e alla morte. Negli ultimi anni, è stata sviluppata una tecnica chiamata TAVI (impianto trans-catetere di valvola aortica biologica), che può sostituire l'intervento chirurgico tradizionale in pazienti ad alto rischio.
La TAVI è risultata migliore rispetto al trattamento medico in pazienti che non possono essere operati. La valutazione della gravità della stenosi è complessa, soprattutto in casi con pressione bassa e funzione cardiaca conservata. In questi casi, è importante misurare bene il flusso di sangue attraverso la valvola.
L'intervento è raccomandato per i pazienti con stenosi severa e sintomi, anche se hanno un basso flusso e basso gradiente di pressione (AS low-flow, low-gradient), perché senza trattamento la prognosi è sfavorevole.
Risultati degli studi e registri
- Il registro tedesco GARY ha raccolto dati su oltre 50.000 pazienti fino al 2013, mostrando ottimi risultati per la chirurgia tradizionale e la TAVI, con mortalità ospedaliera bassa.
- Negli Stati Uniti, il registro TVT ha confermato risultati simili con la TAVI.
- I primi dati a 5 anni dopo TAVI mostrano una buona durata della valvola impiantata.
Complicanze e precauzioni
Le complicanze più temute dopo TAVI sono l'ictus e il rigurgito aortico paravalvolare (perdita di sangue intorno alla valvola). Anche se l'ictus manifesto colpisce meno del 3% dei pazienti, può verificarsi un embolismo silente (piccoli detriti che raggiungono il cervello). Per questo, si stanno studiando dispositivi di protezione per ridurre questo rischio.
La scelta della dimensione della valvola è fondamentale: una valvola troppo piccola può causare perdite, mentre una troppo grande può danneggiare il cuore. Per valutare bene la gravità delle perdite si usano diverse tecniche di imaging e misure del flusso.
Altre complicazioni, come la rottura della radice aortica, sono rare ma gravi e richiedono un team esperto.
Nuove tecnologie e selezione dei pazienti
Nuovi tipi di valvole e dispositivi promettono di ridurre problemi come le perdite paravalvolari. Rimane però una sfida capire come scegliere il trattamento migliore per ogni paziente, valutando con precisione il rischio chirurgico e quello percutaneo.
In particolare, si cerca di capire quando un paziente è troppo fragile anche per la TAVI. Per questo si usano indici di fragilità che considerano la mobilità, la nutrizione e le capacità quotidiane.
Per i pazienti a rischio intermedio, dati recenti mostrano che la TAVI può essere una buona opzione, con risultati simili alla chirurgia tradizionale. Sono in corso studi per confermare questi risultati e aggiornare le linee guida.
Altre valvulopatie
Insufficienza aortica
L'insufficienza aortica grave causa sintomi e ha una prognosi sfavorevole se non trattata. La chirurgia è il trattamento standard, ma per i pazienti ad alto rischio si sta studiando la TAVI, anche se con alcune limitazioni tecniche ancora da superare.
Insufficienza mitralica
L'insufficienza mitralica è la seconda valvulopatia più comune in Europa. Può essere primaria (problema diretto della valvola) o secondaria (causata da problemi del muscolo cardiaco). La chirurgia può prevedere la riparazione o la sostituzione della valvola, con risultati simili a un anno.
Per pazienti ad alto rischio o inoperabili, esiste una procedura meno invasiva chiamata MitraClip, che può migliorare i sintomi e la qualità di vita. Studi a lungo termine mostrano che, pur con un rischio maggiore di reintervento, la mortalità e il miglioramento funzionale sono simili alla chirurgia.
Stenosi mitralica
La stenosi mitralica è spesso causata da febbre reumatica. La commissurotomia mitralica percutanea (PMC) è il trattamento preferito per pazienti con valvole adatte, e può ritardare la necessità di sostituzione chirurgica.
Nuove tecniche di sostituzione valvolare mitralica transcatetere (TMVR) sono in fase di sviluppo per pazienti con alto rischio chirurgico.
Bioprotesi degenerate
Molti pazienti hanno valvole biologiche impiantate che possono degenerare nel tempo. La procedura valve-in-valve (VIV), cioè l'impianto di una nuova valvola dentro quella vecchia, è una nuova opzione meno invasiva con buoni risultati a breve termine. Sono necessari però dati a lungo termine.
Anticoagulanti nelle valvole meccaniche
Uno studio ha mostrato che un nuovo tipo di anticoagulante chiamato dabigatran non è efficace e può essere pericoloso in pazienti con valvole meccaniche. Per questo, i nuovi anticoagulanti orali non sono raccomandati in questi casi.
In conclusione
Negli ultimi anni, le tecniche meno invasive come la TAVI stanno diventando sempre più importanti nel trattamento delle valvulopatie cardiache. Questi metodi integrano e in alcuni casi possono sostituire la chirurgia tradizionale, soprattutto in pazienti ad alto rischio. Tuttavia, è fondamentale scegliere con attenzione il trattamento più adatto per ogni persona, e sono in corso studi per migliorare le indicazioni e i risultati a lungo termine.
